La telangiectasia hemorrágica hereditaria

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH), también conocida como enfermedad de Rendu-Osler-Weber fue descrita inicialmente por Sutton en 18641, pero fue Rendu en 1896 el primero en reconocerla como una entidad nosológica propia2. Las primeras series con agrupaciones de casos fueron realizadas por Osler en 19013 y Weber en 19074 pero el nombre actual de THH se lo dio Hanes en 19095. La THHes una displasia vascular multisistémica con un patrón de herencia autonómico dominante y una prevalencia estimada probablemente superior a 1/10.000 con una distribución geográfica muy amplia6. Este desorden genéticamente heterogéneo se encuentra ligado a dos loci: el primero es el HHTl y es causado por mutaciones en el gen de la endoglina (ENG) que se localiza en el brazo largo del cromosoma 97y el segundo es el HHT2, que está causado por mutaciones en el gen del receptor de actividad tipo cinasa 1 (ALKl) que está localizado en el brazo largo del cromosoma 128. Existe un tercer subtipo, más raro, que se asocia con la poliposis colónica juvenil y está causado por mutación en el SMAD-49. Ambos genes (ENG y ALKl) codifican para proteínas receptoras del factor de crecimiento transformanteß (TGFß) expresado por las células endoteliales siendo la endoglina un receptor accesorio y ALKl un receptor de tipo I. Esto implica una regulación positiva de la angiogénesis10.
La enfermedad se caracteriza por un lado por presentar telangiectasias, sobre todo afectando a las mucosas oral, nasal y gastrointestinal y por otro, por la presencia de malformaciones arterio-venosas oconexiones directas arteria-vena que afectan sobre todo a pulmones, hígado y sistema nervioso central. Ambas lesiones predisponen a eventos hemorrágicos. Dada la pluralidad de órganos que se pueden afectar en esta enfermedad, el enfoque debe ser multidisciplinario y en el tratamiento se usan técnicas de embolización, resección quirúrgica o estereotáxica, laserterapia, inyección de fármacos en lastelangiectasias o malformaciones arteriovenosas o, en casos de afectación hepática, el trasplante hepático11. En ocasiones el sangrado debe ser tratado con terapia transfusional o fármacos que disminuyan dicho sangrado o lo prevengan.
El tratamiento médico de la THH está todavía lejos de su estandarización. El presente artículo pretende revisar los fármacos empleados a nivel sistémico paraprevenir el sangrado en pacientes con THH y la terapia transfusional empleada. En primer lugar se revisa el tratamiento con hemoderivados e hierro. Posteriormente se analiza el papel de los antifibrinolíticos, en especial el ácido tranexámico y aminocaproico, y otros fármacos como el danazol y la terapia hormonal con estrógenos y progestágenos. En un último término, se revisan otros fármacos menoscomunes, pero que también se han usado en ocasiones con éxito en el tratamiento de la THH.
1. Hierro y hemoderivados. Debido a los frecuentes sangrados que pueden originarse por las lesiones vasculares en distintas localizaciones (epistaxis, sangrado gastrointestinal, pulmonar, etc.) es frecuente la existencia de anemia ferropénica en la mayoría de los pacientes con THH12. El tratamiento deelección siempre es el hierro oral si es posible, se prefieren las sales ferrosas por su mejor absorción gastrointestinal. Otras opciones son la administración parenteral de hierro (preferentemente por vía intravenosa) que debe restringirse a casos excepcionales como malabsorción, intolerancia al hierro oral o anemias severas dado el riesgo de reacciones adversas graves. La transfusión dehemoderivados se reserva para situaciones más graves que requieran una rápida corrección de la anemia existente.
2. Terapia antifibrinolítica. Uno de los factores implicados en la patogenia de este síndrome es la alteración en la agregación y adhesión plaqueta-rías. En este sentido se ha descrito una disfunción plaquetaria evidenciada como una defectuosa agregación plaquetaria con ADP...