la vida

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) JULIAN DAVID RAMIREZ SALAMANCA identificado(a) con Tarjeta Identidad número 97011510268, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Andrea Salamanca Suarez

Número Identificación:

52391558

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

25/05/2012

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
800202924

Razón Social Aportante
COMERCIALIZADORA INTERNACIONAL MANETTY LTDA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Julian David RamirezSalamanca

Número Identificación:

97011510268

Tipo Documento:

Tarjeta Identidad

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 25/05/2012
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Parentesco Beneficiari HIJO

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización delos mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C.a los 18 dias del mes de Octubre de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADODE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2014.10.18 17:02:56 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea