Ley 1438

CLINICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS
HISTORIA CLINICA N°1
DATOS DE FILIACION
NOMBRE: Alicia Susana Luna More
EDAD: 69 años
IDENTIFICACION: 26060131
SEXO: Femenino
RAZA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACION: Ama de casa
NATURAL: Cartagena
PROCEDENTE: Cartagena
RESIDENTE: Cartagena
TELEFONO: XXXXXXXX
DIRECCION: Barrio 13 de junio
RELIGION: Católica
REGIMEN DE AFILIACION:Subsidiado EMPRESA: Caprecom
ESCOLARIDAD: Primaria
GRUPO SANGUINEO: O+
FECHA DE ADMISION:
FECHA DE HISTORIA: 08/02/2011
FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente y familiar
CONFIABILIDAD: Buena

MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo tos y fiebre”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 69 años con antecedente de epoc consulta por cuadro de 15 días de evolución que inicia con síntomas gripales, que se asocian posteriormentea tos con expectoración purulenta, disnea de pequeños esfuerzo y de 5 días fiebre cuantificada hasta 39°c por lo que ha consultado en múltiples oportunidades a primer nivel donde indicaron manejo con cefalosporina de primera generación y broncodilatadores sin mejoría

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: Epoc
QUIRURGICOS: Niega
FARMACOLOGICOS: Broncodilatadores de manera irregularINMUNOLOGICOS: Refiere todas las vacunas sin certificación.
TRAUMATICOS: Niega
ALERGICOS: Niega
TOXICOLOGICOS: Tabaquismo pesado hasta hace 9 años
GRUPO SANGUINEO: O+
ANTECEDENTES FAMILIARES
Cáncer de colon, Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus

HABITOS: vivienda de material de bloque y cemento, ventanas de alumino , presenta 2 cuartos, habitan 4 personas.tienen todos los serviciospúblicos, dieta equilibrada de carbohidratos y proteínas dejo de fumar hace 9 años y expuesta a biomasa

REVISION POR SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES: paciente en regular estado general con presencia de fiebre
PIEL Y ANEXOS: niega cianosis, prurito
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: niega oftalmia, exoftalmia, conjuntivitis; oído niega otalgia, otorrea, tinitus, acufenos nariz refiere rinorrea, niegaepistaxis, rinorragia, anosmia, cacosmia, boca niega halitosis, sialorrea, gingivorragia.
APARATO RESPIRATORIO: refiere tos con expectoración purulenta de color verdoso, disnea de pequeños esfuerzo asociada con polipnea
APARATO CARDIOVASCULAR: niega cianosis refiere taquicardia, palpitaciones
APARATO GASTROINTESTINAL: niega pirosis, hematemesis, dispepsia, esteatorrea, melena, diarrea, meteorismo,flatos, rectorragia.
APARATO GENITOURINARIO: niega poliuria, disuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical.
APARATO OSTEOMUSCULAR: niega edema, artralgia, mialgia
SNC: niega cefalea, convulsiones, sincope ,vértigo, temblor, cefalea ,perdida de equilibrio ,alteraciones de la memoria , confusión, convulsiones, alteraciones de la sensibilidad, parestesia y ataxia

EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL:paciente conciente, orientado, en buen estado musculo nutricional
SIGNOS VITALES:
FC: 106 lpm FR: 26 rpm PULSO: 106 lpm TEMP: TA: 110/80
CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocefalo cabello de buena implantación, sin dolor a la palpación, no hay presencia de masas ni de nódulos subcutáneos.
OJOS: Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, movimientos extra oculares conservados, nopresenta palidez de la conjuntiva palpebral, no presenta edema papilar.
OIDOS: Simétricos, pabellón auricular de buena implantación, buen estado de la membrana timpánica, presenta cerumen habitual.
NARIZ: Buena implantación del tabique nasal, no presenta aleteo nasal ni rinorrea
BOCA: Mucosa rosada, semihumeda, dentadura imcompleta, no halitosis, ulceraciones, aftas, ni macroglosia. No alteracionesen el paladar
CUELLO móvil, no presenta cicatricez ni abscesos, no doloroso a la palpación, no presenta adenopatías.
TORAX: Simétrico, torax en tonel , no se aprecian cicatrices ni masas, con presencia de tirajes supraclaviculares con expansibilidad y elasticidad disminuidas
CORAZON: cardiacos rítmicos, no presenta soplo, presenta choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo...