lic.educ.preescolar

ENTREVISTA CON LA MADRE, EL PADRE O TUTOR
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo del niño o niña: _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento:________________________________________________________________________

Nombre de la madre: ________________________________________________________________________

Último grado de estudios:____________________________________________________________________

Horario de trabajo: ___________________Tel. (casa)___________________(Trabajo)____________________

Nombre del padre:__________________________________________________________________________

Último grado de estudios: ____________________________________________________________________

Horario de trabajo:______________________Tel. (casa) ___________________(trabajo)_________________

HISTORIA FAMILIAR

Hermanos (nombre y edad) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué otros miembros viven en su casa?__________________________________________________________EMBARAZO Y PARTO

El embarazo fue: Normal ( ) Complicado ( )

¿Qué complicaciones? _______________________________________________________________________

El parto fue:Normal ( ) Complicado ( )

¿Qué complicaciones? _______________________________________________________________________

¿Cuánto peso al nacer?___________________________ ¿Cuánto midió?______________________________

ENFERMEDADES

Enfermedades que ha padecido y a qué edad: ____________________________________________________
¿Tiene algún problema? Auditivo( ) Visual ( ) Motriz ( ) Cerebral ( )

Respiratorio ( ) De lenguaje ( ) Alérgico ( ) Digestivo ( ) otros ( )

¿Cuáles?...