Lic en enfermeria

MINISTERIO DE SALUD

DeL

No

51Q — 201* itsls-A



RIBS/
2°

HAS

Re f.
Dar

Hepatitis El

1°

2°

Va

""'

S1
616

op-r

1°

do Lot Vacune

16- de Lote

Five
V PH

Influenza

25

NTS N° 080 - MINSA/DGSP V.03
NORMA TÉCNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

ANEXO 4: Registro diario de Vacunación y seguimiento MER y otros1111:12

Pa g 01

REGISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO MER Y OTROS

A.. DIRECCION DE SALUD

C.- MICRORED:

1
'
d

H.-ESTRATEGIA DE CAP TAC1ON

EL- PROVINCIA :

$ I$

F.-DEPARTAMENTO

K.I.- REGULAR

n

K.2.- NO REGULAR

I I

H.- DISTRITO:

E- FECHA DE VACUNACIÓN

K.2.1. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN

I.- LUGAR DE LA VACUNACION (Localidadl

4 JJO.eDTABLECIMIENTo.

K.1.1. DEMANDA POBLACIONAL
K.1.2. SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

H.2.2. JORNADA DE VACUNACIÓN

J.-UNIDAD EJECUTORA:

K.2.3. BARRIDO

n

K.2.4. CONTROL DE BROTE
00

mrn

aa
P. RESIDENCIA HA RITUAL

1211" ADALID EN MUJERES EN EDAD R PRODUCTIVA (M.E.R.) DE 10 A 09 AÑOS

Adolescente e 10 - 11 años Adolescente 00 12 - 12 años Adolescentes de 18- 29 años
N° H.C.

N° de D.N.I.Non, eres y Apellidos

Mrecclen

Dpto.

Prov.

2. dT ADULTO

Muleras 0. 20 .45 años

Va enes en Pie go

01511110
No Gestantes

°es 1h10 55

No °estantes

°estantes

No °estantes

Ges tantas

No Gesta tes

°estantes

10 11Años

12 • 1/ Años

10 • 22 AAoe

10.00 Anos

60 a

A
2° 3° 1° 2° 3° le 2° 3° 1• 2° 3°

O.

2° 3° 1• 2° 3° 1° 2° 3° lo 2° 3°

1°2° 3°

2° 3° te 2° 3°

2° 3° 1. 2° 3°

oe SA(6,
onuoi,, O.
,
c•

t,e•

VILMA d,
VARGAS
Z TRUJI

R.- TOTAL =>
Vacuna

N' Re Lote

di
Influenza
UVA
AMA

26

NTS N° 080 - MINSAIDGSP V.03
NORMA TÉCNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

ANEXO 5: Registro diario de vacunación y seguimiento Influenza y otros.
PERO

FORMULARIO "A2" - Influenzay. Otros

GISTRO DIARIO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO INFLUENZA Y OTROS

F.- DEPARTAMENTO:

K.- ESTRATEGIA K.- ESTRATEGIA DE CAPTACION

G.- PROVINCIA:

A.- DIRECCION DE SALUD :

K.1.- REGULAR

1(.2.- NO REGULAR

K.1.- REGULAR

C.- MICRORED :

H.- DISTRITO:

K.1.1. DEMI K.1.1. DEMANDA POBLACIONAL

K2.1. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN

D.- ESTABLECIMIENTO:

I.- LUGAR DE LAVACUNACION (Localidad):

K.1.2. SEGL K.1.2. SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

K.2.2. JORNADA DE VACUNACIÓN

1

E.- FECHA DE VACUNACIÓN:

J.- UNIDAD EJECUTORA:

K.2.3. BARRIDO
K.2.4. CONTROL DE BROTE

3.- INFLUENZA ESTACIONAL EN OTROS GRUPOS IN YORES DE10 ANOS(

E- Personas en Riesgo
4.- Población de 12 a 59 Años: Vacunación contra la Hepatitis B

Con Oonlethll ocia o Población ele
0.1(.90

;g
;

Mayores Otros Grupos en Riesgo
de 65
Anos
Personal de
Embarazada
.
Salud
I•

1•

Vacuna

I3 ADULTO

Personal de Salud

Defensa Civil

Bombero

De 10 a 11 Años
1°

De 12 a 17 Anos
2'

3°

2°

Gestantes (2do y
Ser trimestre)

DOSIS

DOSIS

DOSIS

De 30 a 59 Años
1°

2.

3°

•

2'

3°

•

nelanraellica
(P ((Melón no
Vaeon•de enrsona
ene Isla a e tus
e Pen•lee I

ffl 2
;

N° de Lote

2(

I•

De 15 a29 Altos

Otros Grupos de
Riesgo

dT
mfluenz a
INR

27

▪

Pag 01

91116 11131
1°FORMULARIO

CONSOLIDADO DE VACUNACION Y SEGUIMIENTO DEL NIÑO Y DE LA NIÑA MENORES DE 1 AÑO Y 1 AÑO EDAD

NINOS Y NI AS

RECO DE SAL LE/

1.. DEPARTAMENTO:

1...ESTRATEGIA DECAPTACION

G.-PROVINCIA

K1.REGULAR

I I

142.. NO REGULAR

R. DISTRITO:
I.. LUGAR DELA VACUMICCION (Localidad) :

11.2.1. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN

11.1.1. DEMANDA POBLACIORAL
11.1.2.SEGURIBROCOMICILLAHO

ILE.2. JORNADA ce VACUNACIÓN

J. UHLMDEJECUTORA:

143.3. BARRIDO
1(241. CONTROL DSBROTE

M Re—SIC/ENG IA HABITUAL

Menudea de 01 Año

01 Año

Para reaccione, adveren a
Pentevalenle
IPV
Departamento...