lic. enfermeria

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
MÓDULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD INFANTIL Y DEL
ADOLESCENTE

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: _____________________________________________________ Edad: _________ Sexo: _______
Fecha de ingreso: ________________ Fecha de nacimiento:______________ Procedencia: ____________
Fuente de información: ______________________ Familiar o Persona Significativa:___________________
Dx Médico de ingreso:_______________________________________ No de expediente: ______________
Dx Médico actual: ______________________________________________________________________

II.- INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)

Nombre delPadre:___________________________________ Ocupación: _____________ Edad: _________
Nombre de la Madre:________________________________ Ocupación:____________ Edad: _________
Sistema Familiar: Integrada ( ) Disfuncional ( ) Desintegrada ( ) Otro: _________________
Antecedentes vía Paterna: Diabetes ( ) Hipertensión ( ) Cáncer () Cardiopatías ( )
Otros: _______________________________________________________________________________
Antecedentes vía Materna: Diabetes ( ) Hipertensión ( ) Cáncer ( ) Cardiopatías ( )
Otros: _______________________________________________________________________________

MAPA ECOLÓGICO

Vivienda: Propia () Rentada ( ) Prestada ( ) Departamento ( ) Vecindad ( )
Convivencia con fauna doméstica: no ( ) si ( ) Mencione de que índole: _________________________
Existencia de fauna nociva: no ( ) si ( ) Mencione de que índole: ______________________________
Eliminación de Excretas: A ras del suelo ( )Fosa séptica o letrina ( ) Con drenaje ( )
Recolección de basura: Recipiente con tapa ( ) Recipiente sin tapa ( ) Sin recipiente ( )
Saneamiento de la comunidad: Contaminación del suelo ( ) Aire ( ) Visual ( ) Auditiva ( )Otros:_______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE DÉFICIT DE SALUD:

Antecedentes Obstéticos:_________________________________________________________________
Enfermedades propias de la Niñez:__________________________________________________________
Esquema de inmunización de acuerdo a su edad:_______________________________________________Alergias:______________________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos:______________________________ Grupo y Rh: _______________________
Intoxicaciones:_________________________________________________________________________
Signos y Síntomas Objetivos:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________Subjetivos_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Farmacéutica Empleada___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Signos vitales
F.C. X´:
Pulso:
Temperatura
F.R. X´:
Peso:
Talla:

III.- VALORACIÓN SECUENCIAL

P.C: _____________ P.T:_____________ P.A:____________ Segmento Braquial:______________
Segmento inferior: ________________ Pie_____________


EXPLORACIÓN FÍSICA

1.- CABEZA __________________________________
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