LICENCIA

FORMATO DE SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN
Folio: _______________
Fecha de recepción de la solicitud: ______/______/_______
Medio de Recepción: Personal _____ Impreso_____ Por correoelectrónico _____ Telefónico ______
Para llenado por parte de la UAAI
DATOS DEL SOLICITANTE O DE SU REPRESENTANTE
Persona Física:
Persona Moral:
Representante:
Domicilio:
Colonia:Código Postal:
Municipio:
Estado: Teléfono:
Información Adicional para Fines Estadísticos (opcional):
Edad:Nacionalidad: Mexicana Extranjero
Actividad u Ocupación:
(Escriba una “X” en la opción que corresponda)Estudiante Empresario Medios de Comunicación
Empleado FuncionarioGubernamental Hogar
Otro (especificar)
DEPENDENCIA O ENTIDAD A QUIEN SE LE SOLICITA LA INFORMACIÓN:

DOCUMENTOS Y/O INFORMACIÓN QUE SOLICITA:
(Descripción Detallada)*Adicionalmente se puede anexar texto en formato libre con la información solicitada.
OTROS DATOS PARA FACILITAR LA LOCALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN:





FORMA EN LA QUE DESEA RECIBIRNOTIFICACIONES Y DAR SEGUIMIENTO A SU SOLICITUD
(Escriba una “X” la opción deseada)

Personalmente (en el domicilio de la dependencia)

Por medio de representante (en el domicilio de ladependencia)

Por correo electrónico:

FORMA EN LA QUE DESEA LE SEA ENTREGADA LA INFORMACIÓN
(Escriba una “X” la opción deseada)

De manera verbal (1)

En copias simples (con costo)

En copiascertificadas (con costo)

Por correo electrónico:
(anotar correo electrónico)
Consulta Directa
Sistema INFOMEX (2)

Disco...