Licenciada En Enfermeria
Páginas: 10 (2271 palabras)
Publicado: 19 de enero de 2013
I. VALORACIÓN
DATOS PERSONALES
NOMBRES: K.
APELLIDOS: P.
SEXO: Femenino
EDAD: 22 años
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Cabimas 20 /05/82
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: Bachiller
RELIGIÓN: Católico
OCUPACIÓN: Oficio del Hogar
UBICACIÓN: Hospital General de Cabimas Adolfo D’ Empaire
II. RESUMEN DE INGRESO
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente femenina de 23 añosde edad, primigesta con 4 semanas de gestación, quien presenta Cs. Us. Ds.; desde la semana pasada igualmente refiere fiebre, mareo, dolor pélvico, sangramiento genital tipo mancha con estrías de sangre; motivo por lo cuales acude a este centro hospitalario, trayendo ecograma pélvico practicado horas anteriores y es valorada por el Dr. Juan J. Rodríguez medico Gineco – Obstreta de guardia quiendecide su ingreso por sala de parto para practicarle legrado uterino.
DIAGNÓSTICO ADMISIÓN
1. Aborto Espontáneo Incompleto
DIAGNOSTICO CLÍNICO FINAL
1. Aborto Espontáneo Incompleto.
2. Legrado Uterino.
III. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
1. ANTECEDENTES PERSONALES:
o Usuaria de 23 años de edad que manifiesta haber padecido las enfermedades eruptivasde la infancia sin complicaciones.
o Menarquia a los 12 años, tipo irregular/ 5 días.
o Características: Disminorreica
o De no haber sido intervenida nunca.
o Generales: Varices sin complicaciones.
o Ginecológicos: Primigeta, niega DIU y Anticonceptivos Orales.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
o Madre: De 43 años vivahipertensa.
o Padre: De 45 años vivo aparentemente sano.
o Hermanos (03): De 20, 16, 14 años; aparentemente sanos.
o Abuela Materna: Muerta de Infarto al Miocardio a los 65 Años.
o Abuelo Materno: Muerto de Accidente Cerebro Vascular a los 70 años.
o Abuela Paterna: De 70 años, viva Hipertensa, Diabética
o Abuelo Paterno: Muerto de Cáncer de Estomago a los 68 años.
3.HABITOS:
o Alcohol: No consume.
o Tabaco: No fuma.
o Café: 2 tazas al día.
o Drogas: No consume.
4. ASPECTO SOMATICO DEL PACIENTE
o Paciente que refiere, fiebre, mareo, dolor pélvico, sangramiento genital, tipo mancha con estrías de sangre y ardor al orinar.
o Sueño: Alterado durante la noche por el dolor pélvico y la fiebre, con sangrado genital.o Alimentación: Balanceada, hopo sódica desde hace un mes (por prevención de su parte no indicada por medico tratante))
IV. VALORACIÓN FÍSICA
EXAMEN FÍSICO
TA: 100/70 mmHg Fc:55 x’ Fr: 18 x’ Temp.: 38 ºC Peso: 75 K
- Piel: Blanca, con palidez cutánea - mucoso, hipertermia de: 38ºC. hidratada, sin edema, ni erupciones, sin cicatriz aparente.
- Cabeza:Normocéfalo, sin tumoraciones, cabello bien implantado largo, liso, de color negro, limpio sin lesiones.
- Ojos: Simétrico, con pupila reactivas a la luz, conjuntivas sin lesiones aparentes, movimientos oculares normales, refiere buena visión.
- Oído: Simétrico con pabellón auricular bien implantado, conductos auriculares externos permeable limpios, refiere buena audición.
- Nariz: Perfilada,con tabique nasal centralizado, con palidez, sin secreciones, reconoce olores.
- Boca: Labios finos y lengua de tamaño normal hidratadas, con dentadura completa, sin caries, sin halitosis y diferenciando sabores.
- Cuello: Móvil, con tráquea centralizada no se palpa tumoración. Pulso presente de: 55 x’.
- Tórax: Simétrico normo expansible, sin lesiones aparentes.
- Pulmones: Murmullovesicular audible en ambos campos pulmones sin agregado. Frecuencia respiratoria de: 18 x’.
- Corazón: Ruidos cardiacos rítmico sin soplo, con Frecuencia Cardiaca: 55’
- Abdomen: Globuloso, blando, depresible doloroso a la palpación en el hipogastrio, con Rs. Hs. Ps.
- Extremidades: Simétricos con buena flexibilidad sin lesiones, con buenos reflejos, sin edema.
- Genitales...
DATOS PERSONALES
NOMBRES: K.
APELLIDOS: P.
SEXO: Femenino
EDAD: 22 años
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Cabimas 20 /05/82
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: Bachiller
RELIGIÓN: Católico
OCUPACIÓN: Oficio del Hogar
UBICACIÓN: Hospital General de Cabimas Adolfo D’ Empaire
II. RESUMEN DE INGRESO
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente femenina de 23 añosde edad, primigesta con 4 semanas de gestación, quien presenta Cs. Us. Ds.; desde la semana pasada igualmente refiere fiebre, mareo, dolor pélvico, sangramiento genital tipo mancha con estrías de sangre; motivo por lo cuales acude a este centro hospitalario, trayendo ecograma pélvico practicado horas anteriores y es valorada por el Dr. Juan J. Rodríguez medico Gineco – Obstreta de guardia quiendecide su ingreso por sala de parto para practicarle legrado uterino.
DIAGNÓSTICO ADMISIÓN
1. Aborto Espontáneo Incompleto
DIAGNOSTICO CLÍNICO FINAL
1. Aborto Espontáneo Incompleto.
2. Legrado Uterino.
III. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
1. ANTECEDENTES PERSONALES:
o Usuaria de 23 años de edad que manifiesta haber padecido las enfermedades eruptivasde la infancia sin complicaciones.
o Menarquia a los 12 años, tipo irregular/ 5 días.
o Características: Disminorreica
o De no haber sido intervenida nunca.
o Generales: Varices sin complicaciones.
o Ginecológicos: Primigeta, niega DIU y Anticonceptivos Orales.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
o Madre: De 43 años vivahipertensa.
o Padre: De 45 años vivo aparentemente sano.
o Hermanos (03): De 20, 16, 14 años; aparentemente sanos.
o Abuela Materna: Muerta de Infarto al Miocardio a los 65 Años.
o Abuelo Materno: Muerto de Accidente Cerebro Vascular a los 70 años.
o Abuela Paterna: De 70 años, viva Hipertensa, Diabética
o Abuelo Paterno: Muerto de Cáncer de Estomago a los 68 años.
3.HABITOS:
o Alcohol: No consume.
o Tabaco: No fuma.
o Café: 2 tazas al día.
o Drogas: No consume.
4. ASPECTO SOMATICO DEL PACIENTE
o Paciente que refiere, fiebre, mareo, dolor pélvico, sangramiento genital, tipo mancha con estrías de sangre y ardor al orinar.
o Sueño: Alterado durante la noche por el dolor pélvico y la fiebre, con sangrado genital.o Alimentación: Balanceada, hopo sódica desde hace un mes (por prevención de su parte no indicada por medico tratante))
IV. VALORACIÓN FÍSICA
EXAMEN FÍSICO
TA: 100/70 mmHg Fc:55 x’ Fr: 18 x’ Temp.: 38 ºC Peso: 75 K
- Piel: Blanca, con palidez cutánea - mucoso, hipertermia de: 38ºC. hidratada, sin edema, ni erupciones, sin cicatriz aparente.
- Cabeza:Normocéfalo, sin tumoraciones, cabello bien implantado largo, liso, de color negro, limpio sin lesiones.
- Ojos: Simétrico, con pupila reactivas a la luz, conjuntivas sin lesiones aparentes, movimientos oculares normales, refiere buena visión.
- Oído: Simétrico con pabellón auricular bien implantado, conductos auriculares externos permeable limpios, refiere buena audición.
- Nariz: Perfilada,con tabique nasal centralizado, con palidez, sin secreciones, reconoce olores.
- Boca: Labios finos y lengua de tamaño normal hidratadas, con dentadura completa, sin caries, sin halitosis y diferenciando sabores.
- Cuello: Móvil, con tráquea centralizada no se palpa tumoración. Pulso presente de: 55 x’.
- Tórax: Simétrico normo expansible, sin lesiones aparentes.
- Pulmones: Murmullovesicular audible en ambos campos pulmones sin agregado. Frecuencia respiratoria de: 18 x’.
- Corazón: Ruidos cardiacos rítmico sin soplo, con Frecuencia Cardiaca: 55’
- Abdomen: Globuloso, blando, depresible doloroso a la palpación en el hipogastrio, con Rs. Hs. Ps.
- Extremidades: Simétricos con buena flexibilidad sin lesiones, con buenos reflejos, sin edema.
- Genitales...
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