licenciatura

Expediente No. _____1__
Fecha de elaboración: _____27 agosto 2014________________









MOTIVO DE LA CONSULTA:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SÍNTOMAS QUE PRESENTA ACTUALMENTE





Desde cuándo lo padece: _________________________________________________________________
¿Seestá controlando? Si ( ) No: ( )
Medicamentos actuales: __________________________________________________________________
Complementos o suplementos que consuman:_________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL











ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Cirugías:_______________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas: _________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES






HISTORIA DE DIETAS
¿Ha realizado dietas anteriormente?Sí ( ) No ( )
Utilizó fármacos: Sí ( ) No ( )
Tipo de dieta: ___________________________________________________________________________
Resultados obtenidos:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Cantidad de líquidos que consume al día:_____________________________________________________
¿Agrega azúcar, sustitutos de azúcar, crema o leche en sus bebidas? Sí ( ) No ( )
¿Cuáles son y en qué cantidad los consume?...