Los incas

Páginas: 2 (485 palabras) Publicado: 3 de septiembre de 2012
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Secretaria de Estado de Educación Superior, Ciencia y Tecnología
DEPARTAMENTO BECAS INTERNACIONALES FORMULARIO GENERAL DE SOLICITUD DE BECA GRADO FECHA____ /____ /_____________________________________________________ 1erAPELLIDO 2 doAPELLIDO

_____________________________________________________ NOMBRES

CENTRO DEESTUDIOS:____________________________________________________

Público Privado

IND ICE

Genero M

F

Estado Civil_______________ Fecha nacimiento: ____ / ________ / ____
mm año

Edad _________----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dd

Lugar denacimiento:______________________________________________________Nacionalidad:__________________________ Sector, Provincia ,Ciudad Pais CEDULA:_____________________________________PASAPORTE:___________________________________ ( si tiene ) Direcciónpermanente:_________________________________________________________________________________________ Calle # Urbanizacion Ciudad Teléfonos: _______________________/_______________________/________________ Residencia celular trabajoE-Mail (s) __________________________________________________________________________________ NOMBRE DELPADRE:______________________________________________Tel:____________________Cel:_______________ DIRECCION:_________________________________________________________________________________________________ LUGAR DE TRABAJO:_______________________________________FUNCIÓN___________________ Tel _________________

NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________________Tel:___________________Cel:_______________DIRECCION:_________________________________________________________________________________________________ LUGAR DE TRABAJO:__________________________________________ FUNCIÓN _________________ Tel ________________

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