Métodos invasivos de Hemodinámica Clínica

9.11.-Los métodos invasivos en hemodinámica clínica:
El catéter de la arteria pulmonar (CAP) ha constituido una herramienta fundamental para la monitorización hemodinámica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) durante los últimos 40 años. Durante este período de tiempo, el CAP ha sido ampliamente usado en pacientes críticos para el diagnóstico y como guía del tratamiento, ayudando a losclínicos a entender la fisiopatología de muchos procesos hemodinámicos. Sin embargo, en los últimos años la utilidad del CAP ha sido sometida a un intenso debate, debido fundamentalmente a la publicación de trabajos en los que su utilización no se asociaba a un beneficio en la supervivencia. De hecho, en varios de estos estudios su uso se asociaba a mayor mortalidad. Paralelamente, los avancestecnológicos han permitido el desarrollo de nuevas técnicas menos invasivas para la monitorización cardiovascular, reforzando la idea de que el uso sistemático del CAP podía haber llegado a su fin. A pesar de la controversia creada, no cabe duda de que mediante el CAP se pueden obtener variables hemodinámicas únicas, valiosas y útiles en la guía de la reanimación del paciente en estado crítico.
A lolargo de los últimos años se han estudiado nuevos métodos que han llegado a reemplazar el uso del CAP para la determinación del gasto cardíaco (GC). Estas nuevas tecnologías varían ampliamente entre ellas, de muy invasivas a menos invasivas y hasta no invasivas, de intermitentes a continuas, y cada una de ellas con sus principios básicos, métodos y costes. Algunas proporcionan índices dinámicosde respuesta a los fluidos, que están siendo considerados como mejores predictores de respuesta al aporte de volumen, otras permiten valorar variables de precarga volumétrica y otras aportan medidas continuas de la saturación venosa central. Todas estas variables, junto con el GC, están destinadas a mejorar la monitorización hemodinámica de los pacientes críticos. Hasta el momento, ninguna de ellascumple todas las características necesarias para ser considerada como excelente: no invasiva, continua, fiable, reproducible, cómoda tanto para el paciente como para el profesional, exacta y con los mínimos efectos secundarios. Por lo tanto, la utilización de cada una de ellas va a depender fundamentalmente de su disponibilidad y de los conocimientos o aptitudes del profesional.
Todas estastécnicas han sido valoradas y validadas mediante la comparación de sus resultados con el considerado gold standard, que aún a día de hoy sigue siendo la termodilución intermitente de la arteria pulmonar.
Esta puesta al día pretende dar a los clínicos una visión de los parámetros hemodinámicos que aportan los distintos métodos disponibles, considerando que es fundamental comprender tanto su potencialutilidad clínica como sus limitaciones para un uso eficaz de la información que proporcionan.
 

9.11.1.-Catéter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz
Introducido en 1970 por J.C. Swan y W. Ganz. Se canaliza a través de una vena de gran calibre que a través del corazón derecho se introduce en la arteria pulmonar y deja alojado su extremo distal en una ramificación de esta arteria. El CAP nosproporciona información sobre 3 categorías de variables diferentes: medidas de flujo sanguíneo (GC), presiones intravasculares intratorácicas y parámetros oximétricos.
-Mediciones del flujo sanguíneo
La medición del GC mediante este catéter se basa en la termodilución transcardíaca. Tras inyectar un volumen de líquido con una temperatura inferior a la sanguínea, el termistor detecta los cambios detemperatura a lo largo del tiempo, registrándose en forma de curva. El área bajo la curva registrada es el volumen minuto. Los detalles sobre la medición del GC, así como sus limitaciones técnicas (insuficiencia tricuspídea, etc.), se han desarrollado ampliamente en entregas previas de la «Puesta al día en monitorización hemodinámica».
-Medición de presiones intravasculares intratorácicas
El...