Malditas matemáticas. alicia
Oficina Técnica de la Autoridad Nacional
Solicitud de Radiodiagnóstico Dental
Expediente No:_______________________ Llenar el formulario de solicitud y presentarlo debidamente firmado a la OTAN.
1. Tipo de trámite:
Licencia Nueva Modificación de licencia No.: _________________
2. Datos del solicitante: Nombre/Razón social ____________________________________________________________
____________________________ Representante legal ____________________________________________ Cargo _______________________________________ Domicilio legal: Dirección _____________________________________________________ Distrito ______________________________________ Provincia __________________________________________ Región ________________________________________________ Teléfono __________________________ Fax _________________Correo electrónico __________________________________
Horario de atención __________________________________________
3. Ubicación de la instalación donde las fuentes serán usadas (si fuera diferente al domicilio legal):
Dirección ____________________________________________________________
_____________________________________ Distrito _______________________________________________ Provincia __________________________________________ Región _______________________________________________
4. Recibo a emitir:
Boleta Factura RUC _________________ Dirección de facturación: ____________________________________
5. Solicita licencia de operación según lo dispuesto en el Reglamento de la Ley 28028, D. S. No. 0412003EM con los siguientes equipos: (Marque una X a la izquierda)
Número de Equipos Número de equipos
USO Periapical Panorámico Cefalométrico y panorámico
USO Tomografía dental Otro:
Página 1 de 3 FORMULARIO 3
Oficina Técnica de la Autoridad Nacional
Solicitud de Radiodiagnóstico Dental
Expediente No:_______________________
ANEXO I ...
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