Malditas matemáticas. alicia

FORMULARIO 3 
Oficina Técnica de la  Autoridad Nacional 

Solicitud de Radiodiagnóstico Dental 
Expediente No:_______________________ Llenar el formulario de solicitud y presentarlo debidamente firmado a la OTAN. 

1.  Tipo de trámite: 
Licencia Nueva  Modificación de licencia No.: _________________ 

2.  Datos del solicitante: Nombre/Razón social ____________________________________________________________

____________________________  Representante legal ____________________________________________ Cargo _______________________________________  Domicilio legal: Dirección _____________________________________________________ Distrito ______________________________________  Provincia __________________________________________ Región ________________________________________________  Teléfono __________________________  Fax _________________Correo electrónico __________________________________ 

Horario de atención __________________________________________ 

3. Ubicación de la instalación donde las fuentes serán usadas (si fuera diferente al domicilio legal): 
Dirección ____________________________________________________________

_____________________________________ Distrito _______________________________________________  Provincia __________________________________________  Región _______________________________________________ 

4.  Recibo a emitir: 
Boleta Factura  RUC _________________ Dirección de facturación: ____________________________________ 

5. Solicita licencia de operación según lo dispuesto en el Reglamento de la Ley 28028, D. S. No. 041­2003­EM con  los siguientes equipos: (Marque una X a la izquierda) 
Número de  Equipos  Número de  equipos 

USO  Periapical  Panorámico  Cefalométrico y panorámico

USO  Tomografía dental  Otro: 

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Oficina Técnica de la  Autoridad Nacional 

Solicitud de Radiodiagnóstico Dental 
Expediente No:_______________________ 

ANEXO I ...