Marco Legal
Páginas: 14 (3432 palabras)
Publicado: 21 de julio de 2011
Beneficiarios:
Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y sus familias, están afiliados a EsSalud y tienen un plan de beneficios de atención de salud con cobertura total de las necesidades de salud; sin embargo, debido a la oferta insuficiente y las listas de espera, estos trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen quecotizar seguros privados.
Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud los trabajadores formales pueden recibir servicios de la capa simple de atención en EPS. La legislación vigente ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre los posibles daños o enfermedades que pueden tener los asegurados, formando dos grupos: enfermedades de capasimple, que son sencillas y frecuentes, y que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o cirugía de día; y enfermedades de capa compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que requieren de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de tratamiento para su curación.
En consecuencia existe un grupo de prestaciones que por Ley están obligadas a brindar las EPS una“cobertura obligatoria” y que está referida a la denominada “capa simple” establecido en el D.S. 009-97/SA.
En la práctica, las EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor atención integral. En conjunto, la cobertura obligatoria más la cobertura adicional conforman lo que la Superintendencia de EPS ha denominado “Plan Base” y que las EPS deben ofertar a todos los trabajadores y susderecho habientes legales (cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta los 25 años edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores pueden, si lo desean, contratar también algunos “beneficios adicionales” conforme lo establecido en la Resolución N.° 071-2003-SEPS/CD.
Así, el plan de salud detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS y, en caso de contratarse,las coberturas de capa compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgará la EPS, así como la forma en que tales prestaciones se brindarán.
Aquí se incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al plan. Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causalespara proceder a su reajuste.
Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la capa simple. En la capa simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo delas enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neuropsiquiatrías. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad y el cuidado de la salud del recién nacido.
Como parte de la cobertura obligatoria, también se otorgan prestaciones preventivas y promocionales entre las que se incluyen educación para la salud, evaluación y control de riesgos, programas demedicina preventiva e inmunizaciones.
La ley marco de aseguramiento universal en salud en el Perú
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud promulgada en abril de 2009, establece un marco normativo a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de todo peruano a la seguridad social en salud. En este artículo se revisa cómo eran los sistemas de salud, cobertura y planes deaseguramiento en el Perú antes de la promulgación de esta Ley. Se hace un recuento de las acciones que hicieron posible a través de consensos que se construya la Ley, se analizan las diferentes propuestas previas a esta y, finalmente, se evalúan los beneficios que traerá su implementación, tanto para los ciudadanos como para el sistema de salud.
SITUACIÓN DEL ASEGURAMIENTO ANTES DE LA LEY MARCO...
Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economía y sus familias, están afiliados a EsSalud y tienen un plan de beneficios de atención de salud con cobertura total de las necesidades de salud; sin embargo, debido a la oferta insuficiente y las listas de espera, estos trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen quecotizar seguros privados.
Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
Con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud los trabajadores formales pueden recibir servicios de la capa simple de atención en EPS. La legislación vigente ha hecho una división de carácter epidemiológico sobre los posibles daños o enfermedades que pueden tener los asegurados, formando dos grupos: enfermedades de capasimple, que son sencillas y frecuentes, y que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o cirugía de día; y enfermedades de capa compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que requieren de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de tratamiento para su curación.
En consecuencia existe un grupo de prestaciones que por Ley están obligadas a brindar las EPS una“cobertura obligatoria” y que está referida a la denominada “capa simple” establecido en el D.S. 009-97/SA.
En la práctica, las EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor atención integral. En conjunto, la cobertura obligatoria más la cobertura adicional conforman lo que la Superintendencia de EPS ha denominado “Plan Base” y que las EPS deben ofertar a todos los trabajadores y susderecho habientes legales (cónyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta los 25 años edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores pueden, si lo desean, contratar también algunos “beneficios adicionales” conforme lo establecido en la Resolución N.° 071-2003-SEPS/CD.
Así, el plan de salud detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS y, en caso de contratarse,las coberturas de capa compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgará la EPS, así como la forma en que tales prestaciones se brindarán.
Aquí se incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al plan. Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causalespara proceder a su reajuste.
Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la capa simple. En la capa simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo delas enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neuropsiquiatrías. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad y el cuidado de la salud del recién nacido.
Como parte de la cobertura obligatoria, también se otorgan prestaciones preventivas y promocionales entre las que se incluyen educación para la salud, evaluación y control de riesgos, programas demedicina preventiva e inmunizaciones.
La ley marco de aseguramiento universal en salud en el Perú
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud promulgada en abril de 2009, establece un marco normativo a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de todo peruano a la seguridad social en salud. En este artículo se revisa cómo eran los sistemas de salud, cobertura y planes deaseguramiento en el Perú antes de la promulgación de esta Ley. Se hace un recuento de las acciones que hicieron posible a través de consensos que se construya la Ley, se analizan las diferentes propuestas previas a esta y, finalmente, se evalúan los beneficios que traerá su implementación, tanto para los ciudadanos como para el sistema de salud.
SITUACIÓN DEL ASEGURAMIENTO ANTES DE LA LEY MARCO...
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