Mariana

2. Concepto
Espacio reservado para la DIAN

0 2

Actualización

001
14178292712

4. Número de formulario

5. Número de Identificación Tributaria (NIT):

6. DV 12. Dirección seccional14. Buzón electrónico

4 2 9 3 6 6 2 5
24. Tipo de contribuyente:

2

3

Impuestos de Medellín

1 1
IDENTIFICACION
26. Número de Identificación: 27. Fecha expedición:

25. Tipo dedocumento:

Persona natural o sucesión ilíquida Lugar de expedición COLOMBIA
31. Primer apellido 28. País:

Cédula de ciudadanía
29. Departamento:

1 3

4 2 9 3 6 6 2 5
30. Ciudad/Municipio:1 9 8 7 1 2 1 4 7 3 6

1 6 9
32. Segundo apellido

Antioquia
33. Primer nombre

0 5 LUZ

Segovia
34. Otros nombres

HERNANDEZ
35. Razón social:

DUQUE

OMAIRA

36. Nombrecomercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. País: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Dirección

1 6 9

Antioquia

0 5

Medellín

0 0 1

CL 31 C 89 D D 24
42. Correoelectrónico: 43. Apartado aéreo 44. Teléfono 1: 45. Teléfono 2:

yeseniaga.ca@hotmail.com
CLASIFICACION Actividad económica
Actividad principal 46. Código: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria48. Código: 49. Fecha inicio actividad: 50. Código:

5 8 2 3 8 9 5
Ocupación Otras actividades 1 2 51. Código

3 1 1 3 7 6 4 9 2 3

52. Número establecimientos

0 0 9 0

2 0 0 4 0 8 0 3Responsabilidades

1 53. Código:

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

5

05- Impto. renta y compl. régimen ordinario

Usuarios aduanerosExportadores

1 54. Código:

2

3

4

5

6

7

8

9

10

55. Forma

56. Tipo 57. Modo 58. CPC

1

2

3

Para uso exclusivo de la DIAN
59. Anexos: SI

X

NO60. No. de Folios:

3
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

61. Fecha:

2 0 1 2 0 8 2 9

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

ARENAS...