Medico General

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
"EUGENIO ESPEJO"
CARRERA DE MEDICINA


NOMBRE:


HISTORIA CLÍNICA

FECHA DE ELABORACIÓN 
jueves 22 de noviembre del 2012
18:30 pm

DATOS DE FILIACIÓN

Paciente femenina
72 años
Nacida en guano provincia de Chimborazo y residenteen Cotocollao
Estudios nivel - superior 
Profesora
Tipo de sangre: no recuerda

MOTIVO DE CONSULTA

Malestar general más dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

paciente refiere que desde el día sábado presenta tos seca, rinorrea + estornudo
además presenta odinofagia leve.
A partir de día martes presenta comienza con alza térmica no cuantificada masescalofríos, concomitantemente presenta dolor abdominal localizado en el epigastrio que se irradia hacia el mesogastrio de intensidad 6/10 tipo colico mas nausea que llega al vomito por varias ocasiones, presenta también deposiciones liquidas sin moco ni sangre (hoy ha realizado 6) se acompaña de dolor muscular mas debilidad.



RAS (REVISIÓN PORPARATOS Y SISTEMAS)

RESPIRATORIO
En el último mes ha presentado 3 resfriados

NERVIOSO
Lipotimia hace 4 meses

LOCOMOTOR
Ruidos articulares

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre diagnosticada de hipertensión arterial

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
CLÍNICOS
Diagnosticada de hipertensión hace 10 años.Actual 110/90 

QUIRÚRGICOS
1.-Apendicectomia
2.-Histerectomia por miomatosis uterina.
3.-Ca de vejiga: hace 10 años extraen 5 tumores de los cuales 2 fueron malignos, recibió quimioterapia por 1 año. Control al año normal.

ALÉRGICOS
Alergia farmacológica a la penicilina y sus derivados.

ANTECEDENTES GINECÓLOGO – OBSTÉTRICOSCICLO MENSTRUAL
Menarquía a los 16 años

GINECOLÓGICO
Inicio de vida sexual a los 20 años
1 compañero sexual
ETS (-)
Mamografía: normal.
OBSTÉTRICO

Gestas 0.

HÁBITOS

ALIMENTACIÓN
Actualmente come 3 comidas al día 
Desayuno: una taza de cafe, tostada, fruta y jugo
Almuerzo: completo con carne, pescado o pollo depende del día dela semana
Merienda: taza de café, una rebanada de pan.

MICCIONAL
4-6 deposiciones en la actualidad.
2-3 veces al dia: orina

PATRÓN DEL SUEÑO
duerme 8 horas.

ANTECEDENTES SOCIO -ECONÓMICOS
Vive en un departamento con 2 dormitorios, 2 baños completos, sala, comedor, cocina todos los servicios básicos, el piso es de baldosa.

EXAMEN FÍSICO

FC 100x'
P/A. 120/90
FR.18x'
T* 37.9
PESO. 53 kg
TALLA. 1.56cm

Paciente femenino algica, febril, deshidrata G: I-II, anicterica, orientada en tiempo y espacio.

CABEZA -CUELLO
Cabeza normo cefálica, en parámetros normales.
Cejas de tamaño y extensión normal
Ojos y párpados normales sin presencia retracciones
Pupilas de color, forma y tamaño normal
Reflejo de acomodación normal
Reflejoconsensual normal
Reflejo de acomodación y convergencia normal
Iris de tamaño y forma normal
Nariz: fosas nasales semipermiables
Boca: mucosas orales secas, orofaringe eritematosa, congestiva, hipertrófica.
Cuello: Adenopatía submaxilar, dolorosa a la palpación.

TÓRAX
INSPECCION
Tórax normal en parámetros y dimensiones normales, no hay presenciade manchas en la piel o elevaciones, sin deformidades presentes.

PALPACION

CORAZON: No frémito
PULMONES: No vibraciones

AUSCULTACIÓN

CORAZON: No soplos, taquicardico.
PULMONES: Mormullo vesicular conservado.

ABDOMEN: Doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, dicho dolor se irradia a mesogastrio. Murphy (-),...