Medico y cirujano

1. MIELOMA
1.1. Definición
El mieloma está caracterizado por la proliferación neoplásica de un clon de células plasmáticas que en la mayoría de los casos produce una proteína monoclonal. Esta proliferación en la médula ósea frecuentemente invade el hueso adyacente, produce destrucción del esqueleto, y provoca dolores óseos y fracturas. Además, otros rasgos importantes son la anemia, lahipercalcemia y la insuficiencia renal.

El mieloma múltiple (MM) forma parte de un grupo de trastornos denominados gammapatías monoclonales, que se caracterizan por la proliferación clonal de células plasmáticas productoras de una proteína homogénea de carácter monoclonal (componente M o paraproteína), restringida por cadenas ligeras kappa o lambda, que se detecta en el suero y/o en orina. De hecho, elMM constituye el prototipo de gammapatía monoclonal maligna, donde la proliferación tumoral plasmocelular, la cuantía de la paraproteína producida y la inmunodeficiencia asociada dan lugar a un cuadro clínico-biológico característico. Hoy se sabe que esta neoplasia proviene en una gran mayoría, sino en todos los casos, de un estadio premaligno de proliferación clonal denominado gammapatíamonoclonal de significado incierto (GMSI). De otro lado, en algunos casos, el MM sintomático viene precedido por un estadio asintomático más avanzado, denominado mieloma quiescente (MQ).

2.1. Patogenia
En dos estudios recientes se ha demostrado que todos los pacientes con MM tienen el antecedente de una GMSI, fase preclínica en la que el clon maligno permanece estable durante años hasta que, porcausas aún desconocidas, escapa a los mecanismos reguladores que limitaban su crecimiento y se produce la transformación maligna. Es muy probable que el MM sea la consecuencia de diferentes pasos oncogénicos, entre los que se incluyen alteraciones genéticas que se acumulan en la célula tumoral, cambios en el microambiente medular donde se produce el crecimiento tumoral, y fallos en el sistema inmuneque permiten que la enfermedad escape a su control.

En base a diversos estudios moleculares, se postula que la célula tumoral que origina el MM es una célula B madura que ha pasado por el centro germinal del folículo linfoide. Esta célula ha sufrido el proceso de hipermutación somática y el cambio del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgH) que condiciona el cambio de isotipo deIgH (“IgHs witch”). La excepción la constituyen los casos poco frecuentes de MM de isotipo IgM e IgD, los cuales provienen de células menos maduras en los cuales aún no se ha producido este cambio. En condiciones normales, el linfocito que ha pasado por el centro germinal migra a la médula ósea donde puede permanecer durante largo tiempo como célula plasmática.

Respecto a la expresión deantígenos celulares estudiados mediante citometría de flujo, a diferencia de la célula plasmática normal (CD38+ intensa, CD19+ y CD56-), el fenotipo de la célula plasmática mielomatosa es IgS-, IgC+, CD38+ débil, CD138+ (Syndecan-1), CD19-, CD56+ (San Miguel et al, 1995a). De hecho, se ha descrito que se produce una disminución progresiva en la expresión de CD38 desde la célula plasmática normal hasta lacélula clonal de la GMSI, MM y leucemia de células plasmáticas. La célula plasmática puede, además, mostrar una expresión variable de otros antígenos de línea B o incluso de otras líneas hematopoyéticas (CD10, CD20, CD22, CD34, CD117). La respectiva proporción de células plasmáticas con fenotipo normal (CD19+, CD56-) o patológico (CD19-, CD56+) contribuye a diferenciar el MM de la GMSI.

Así, el98% de las GMSI tienen más de un 3% de células plasmáticas fenotípicamente normales, mientras que en sólo el 1,5% de los MM se observan valores superiores al 3%. Al igual que la citometría de flujo, la tecnología de "microarrays" permitiría diferenciar la célula plasmática normal de la clonal, en base a su diferente perfil de expresión génica. Sin
embargo, esta técnica no permite distinguir...