Mejora productiva

MUTUALIDAD DE CARABINEROS
CORPORACIÓN DE SEGUROS
PASEO BULNES 157 - CASILLA4057 - FONO 6987566 - 6962130 - 6002006200 - FAX 671 8811 - SANTIAGO
ASEGURADO ACTIVO (Con más de 20 años de servicio)
YASEGURADO PASIVO

(Ver. 1.0)

PRESTAMO DE AUXILIO N°…………….

Autorizo a depositar en mi cuenta personal:

USO EXCLUSIVO MUTUALIDAD

Tipo Cuenta : ……………………………………………

RESOLUCIÓN$……………………………………………

N° Cuenta

PLAZO

:……………………………………………

Banco: ………………………………………….

FECHA PAGO

:………/…………/20………

Otros: ………………………………………….

LUGAR DE PAGO : STGO.

:………………………………………………………

PROV.

AL H.CONSEJO DE ADMINISTRACION
(LLENAR FORMULARIO SIN CORRECCIONES)

Nombre______________________________________________________ Celular:___________
Asegurado ACTIVO

Código ________________

Grado________________________________

Repartición o Unidad ____________________________ Teléfono Casa o Unidad _______________
Asegurado PASIVO

N° de Pensión ________________ Teléfono ______________Domicilio ________________________________________________________

SOLICITO DEL H. Consejo quiera tener a bien otorgarme un PRÉSTAMO DE
AUXILIO por la cantida de $__________________________ , o laque estime procedente en la forma y
condiciones que determine, servicio que destinaré a __________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Plazo (______meses)
conforme consta en los antecedentes que acompaño.
OTORGO mandato irrevocable a Mutualidadde Carabineros para que los
dividendos correspondientes a este servicio se descuenten de mis remuneraciones o pensión de retiro
o montepío sucesivamente, mes a mes, hasta su término.
DECLARO,asimismo, que el monto total de esta prestación queda
garantizado con los respectivos seguros de desgravamen e incendio si correspondiere, sin perjuicio de dejar
afecto al pago de...