Modelo 555

ANVERSO

PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE ACTIVIDADES E INSTALACIONES INDUSTRIALES
INSTALACIÓN

! NUEVA
AMPLIACIÓN O TRASLADO

PUESTA EN SERVICIO

! TOTAL

PARCIAL

1

DATOS DEL/LASOLICITANTE

1.1. TITULAR Apellidos y Nombre o Razón Social D.N.I./ N.I.F. / C.I.F. Localidad 1.2. REPRESENTANTE Apellidos y Nombre o Razón Social D.N.I./ N.I.F. / C.I.F. Localidad

Domicilio Provincia:C.Postal

Domicilio Provincia C.Postal

2

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Descripción de la actividad: Emplazamiento (c/plz./avda. y nº): Localidad: Coordenadas proyección UTM Huso 30/29:Provincia: X: Y:

C. Postal

3 OTROS DATOS ¿La actividad está sometida a trámite de informe ambiental? ¿Actividad potencialmente contaminadora de la atmósfera? ¿Es inscribible en el Registro deEstablecimientos Industriales? 4

Grupo:

A

B

C

Si Si Si

No No No

INSTALACIONES DEL ESTABLECIMIENTO SUJETAS A REGLAMENTACIÓN Eléctricas baja tensión Eléctricas alta tensión Gas AscensoresGrúas Torre Máquinas Aparatos a presión Frigoríficas Interiores de agua Calefacción, climatización y ACS Almacenamiento de productos petróliferos Almacenamiento de productos químicos Protección contraincendios

5

INSTALACIONES PARA LAS QUE SE SOLICITA LA PUESTA EN SERVICIO Eléctricas baja tensión Eléctricas alta tensión Gas Ascensores Grúas Torre Máquinas Aparatos a presión FrigoríficasInteriores de agua Calefacción, climatización y ACS Almacenamiento de productos petróliferos Almacenamiento de productos químicos Protección contra incendios

6

DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMADECLARO bajo mi expresa responsabilidad que:

1.- Son ciertos cuantos datos figuran en la presente comuicación y documentación que se acompaña. 2.- Las actividades y las instalaciones no están sujetas ala declaración de impacto ambiental, ni al R.D. 1254/1999 sobre control de riesgos inherentes a los accidentes mayores. 3.- Las actividades y las instalaciones están incluidas en el anexo del...