Modelo anamnesis psicologica

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ANAMNESIS PSICOLÓGICA

Inicio del Tratamiento: 19 de Junio del 2010
I. DATOS DE FILIACIÓN:
El paciente refiere llamarse Henry Salvador Rubio, sólo tiene un nombre, de 36 años de edad, de sexo masculino, nacido en Trujillo el 02 de Octubre de 1973, procedente de Trujillo, son cuatro hermanos, de los cuales él es el primogénito, con DNI N° 80171538, de religión católico, cursó hasta 5° año desecundaria, estado civil soltero, sin cónyuge, tiene un hijo de 2 años 2 meses, el paciente relata que se dedica a pintar carros, su dirección actual es Tadeo Monadas # 1704 – Esperanza Alta, no recuerda el teléfono fijo.

II. PROBLEMA ACTUAL:
En cuanto al motivo de la consulta, el paciente refiere “necesito una consulta con un psicólogo para orientarme al afrontar la calle, lo que esdificultoso ya que estoy en consumo, deseo ser una persona nueva sin ningún vicio, tener confianza en que no voy a consumir y que puedo ser fuerte”; el paciente acepta una entrevista psicológica porque sabe que tiene un problema con la adicción al consumo de alcohol y ahora tiene confianza que un psicólogo puede ayudarlo para restablecer su vida sana que llevaba anteriormente.
Según el paciente, expone“mi familia sabe qué consumo alcohol, ellos me internaron, mi padre José Rogelio fue el que me internó, yo no puse resistencia, estaba dormido, cuando me desperté vi a cuatro personas grandotas acercarse a mí, en mi casa, en mi cuarto y yo dije, normal no más”; el padre del paciente tiene 58 años de edad, trabaja actualmente como vigilante cuidando una casa en El Golf, es quien lo internó en la Casade Rehabilitación Gotitas de Fe, su internamiento no fue violento por no ser la primera vez.
El paciente relata “cuando estuve internado supe que estaba muy mal. Cuando tomaba era furioso, peleandero, no me gustaba que me digan nada. En mi consumo robé una bicicleta y me denunciaron y mi padre optó por internarme. Como le dije anteriormente, estuve en mi casa descansando por los estragos delalcohol y vienen cuatro personas y me redujeron a traerme al Centro de Rehabilitación” el paciente reconoce su estado de adicción al alcohol estando ya internado, el paciente también afirma que cuando ingería licor su comportamiento era de una persona furiosa, pleitista, no permitía consejos. Puntualiza que en estado de ebriedad cometió un robo, motivo por el cual lo internan, sin poner resistencia.El paciente detalla cómo evolucionó su problema “a los 19 años consumía cerveza Pilsen Trujillo, pero la primera vez bebí en mi Fiesta de Promoción, toda la fiesta que duró hasta la mañana, seguía tomando al mes con mis amigos de promoción, terminaba ebrio, después semanal por el trabajo y después fue progresivamente dejando 2 días, lo cambié por Ron Cartavio, luego alcohol compuesto, alcohol conhierbas como hierba luisa o manzanilla mezclado con agua. Cuando tenía dinero tomaba cerveza y cuando no tenía dinero tomaba alcohol, lo compraba en la Hermelinda, cuando yo tomaba no llegaba a mi casa a dormir, consumía y dormía, eso es todo lo que hacía, yo tomo porque los demás toman” al paciente le resulta un poco callado, toda la información anterior se obtuvo de a pocos, tenía las manoscruzadas encima de la mesa, miraba hacia abajo y algunas veces alzaba la cabeza a mirarme.
Cuando el paciente es internado se mantuvo en abstinencia, por lo que sufrió síntomas físicos “tuve escalofríos, tembladera por cada tres meses de daba su crisis” el paciente describe lo que significa una crisis “sentía pues decaimiento, malhumor, me sentía violento”, cuando le daba esa crisis el pacientepensaba “quiero consumir, escaparme para consumir”, en cuanto a sus emociones cuando estaba en abstinencia “yo reprimo mis emociones, lloro sólo en la cama donde duermo”, cuando contó esto su semblante cambió, endureció las cejas y levantó la mirada fijamente a mí, el paciente cuando está internado y no podía consumir dice “yo me pongo violento, furioso”.
El paciente cuenta que consumía alcohol...
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