modelo de accion de tutela

Neiva,03agosto de 2014

Señor
JUEZ DE REPARTO DE LA CIUDAD DE NEIVA.
E. S. D.
MARIA ANGELICA CASTRO, identificado como aparece al pié de mi firma, obrando en nombre propio acudo a sudespacho a solicitarle el amparo constitucional establecido en el Art. 86 de la Constitución Política denominado ACCION DE TUTELA en contra del DIRECTOR DE LA EMPREA COSMITET LTDA y/o quien corresponda afin de que se sirva hacer las siguientes o similares:
DECLARACIONES
Ordenar al DIRECTOR DE LA EMPRESA COSMITET LTDA y/o quien corresponda que en el término de 48 horas se realice el procedimientoconducente a solucionar el problema de salud que me aqueja y los procedimientos, medicamentos e implementos que se requieren formulados por el médico tratante, ya que se me está violando el derecho ala salud y por consiguiente el derecho a la vida.
Ordenar al DIRECTOR DE LA EMPRESA COSMITET y/o quien corresponda que GARANTICE LA ENTREGA DEL MEDICAMENTO DENOMINADO UNDECANOVATO DE TESTOSTERONAAMPx 1.000 U, LOS PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES QUE ORDENE EL MEDICO TRATANTE Y LA ENTREGA PERMANENTE DE TODOS LOS MEDICAMENTOS en la cantidad y periodicidad que ordene el médico o la médica tratante.
Paraevitar presentar tutela por cada evento, solicito ORDENAR QUE LA ATENCIÓN SE ME PRESTE EN FORMA INTEGRAL es decir todo lo que requiera en forma PERMANENTE y OPORTUNA.
Prevenir al DIRECTOR DE LAEMPRESA COSMITET LTDA de que en ningún caso vuelva a incurrir en las acciones que dieron mérito a iniciar esta tutela y que si lo hace será sancionado conforme lo dispone el Art. 52 del Decreto 2591/91.Ordenar al FOSYGA rembolsar a la EMPRESA los gastos que realice en el cumplimiento de esta tutela conforme lo dispuesto por la Corte Constitucional en la sentencia 480/97.
PRUEBAS
Documental:Copia de la historia clínica
Copia del formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos
Copia de la formula médica
Fotocopia de la cédula de ciudadanía
Fotocopia del carnet de...