Modelo de Historia Clìnica Infantil (MANUAL PSIQUIATRÍA)

FICHA PSICOLÓGICA
UBECI

Ficha Nº: ________________
Fecha: _____/_____/_____

1. DATOS DE FILIACION

Niño
Nombre: ………………………………………………………………………………...............................
Lugar y Fecha de Nacimiento: ____________ ____/____/____ Edad: ____ años y ____ meses
Procedencia:……………………Residencia:……………………………Tiempo de residencia……....
Instrucción: ……………,,,,,,Escuela,,,,,,,…,………………. Ocupación…………………………....,,.

Madre
Nombre: ………………………………………………………………………………….Edad: ___ años.
Procedencia:……………………Residencia:……………………………Tiempo de residencia……...
Instrucción:……………………………………..…Ocupación:…………………………………………...
Hermanos:……………………………………………………………..………………….........................

Padre
Nombre: ………………………………………………………………………………….Edad: ___ años.Procedencia:……………………Residencia:……………………………Tiempo de residencia……...
Instrucción:……………………………………..…Ocupación:…………………………………………...
Hermanos:……………………………………………………………..………………….........................

Estado Civil (pareja):…………………………….……………………………..………………………


Hermanos

Nº
Nombre
Edad
Instrucción
Ocupación
Residencia
Estado Civil
NºH









































Familiares oacompañantes:……………………………………………………………………………....
Referente:………………………………………..…………………………………………………………

2. INGRESO EN LA RED ASISTENCIAL

Responsable del Envío: UBECI______ OTROS______________________________________
Motivo aducido ………......................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tipo de derivación e intervalo entre la decisión de consultar y la consulta………………………..…………………………………………………………………………….
Aceptación
Niño: Sin dificultad ___ Con condiciones___ No decide por sí mismo___ Rechazo___ Otro________
Padre: Sin dificultad ___ Con condiciones___ No decide por sí mismo___ Rechazo___ Otro________
Madre: Sin dificultad ___ Con condiciones___ No decide por sí mismo___ Rechazo___ Otro________

(¿Quienes vienen?, ¿Por qué vienen?, ¿Por qué no vienenotros?)………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Motivos de Consulta (persona que decidió consultar, motivo por el que lo decidió, reacciones de otros miembros de la familia, mecanismos por los que encontraron la solución final)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ANALISIS BIOGRAFICO

3.1. Historia prenatal
Número gestaciones previas………………………………………………………………………………….
Abortos previos o posteriores………………………………………………………….……………………..
Planificación del embarazo………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………...
¿Cómo fue su embarazo?……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………
Edad de la madre en el parto: ______ años Edad del padre:______ años
¿Ingirió medicamentos o sustancias tóxicas durante el embarazo? ……………………….……………….
……………………………………………………………………………………………………..………..

Durante el embarazo presentó ....?:
 No
 Sí
 Ns/Nc

 Vómitos
 
 
 
 Accidentes/traumatismos
 
 
 
 Bocio
 
 
 
 Diabetes
 
 
 
 Infecciones
 
 
 
 Hipertensión
 
 
 
 Radiografías
 
 
 
Enfermedades médicas
 
 
 
 ¿Tuvo toxemia o eclampsia?
 
 
 
¿Tuvo incompatibilidad Rh?
  
 

Duración del embarazo: _____ meses ¿Cuanto duró el parto?: ______ horas

¿Recibió alguna medicación para facilitar el parto?......................... ………………………………………...
¿Existió sufrimiento fetal durante el parto? ………………………………………………………………….
El parto fue Normal Difícil Problemático...