Modelo de Historia Clínica

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre completo: ___________________________________________________________________________________
Sexo: femenino: ___, masculino: ___
Edad:______________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/_____
Ocupación (tiempo laborar, riesgos de trabajo, tipo deempleo):____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Estado civil: casado(a): ___, soltero(a): ___, divorciados:___, viudo: ___, unión libre: ___, separados: ___.
Domicilio: __________________________________________________________________________________________
Hospital:___________________________________________________________________________________________
Servicio: __________________________ Cama: #________
Fecha y hora del historial: ___/___hrs. ___/___/____
Tipo de interrogatorio:directo: ___, indirecto: ___ o ambos: ___
Nombre de la persona responsable: ____________________________________________________________________
Parentesco del responsable: amigo: ___, vecino: ___,hermano: ___, padre: ___, madre: ___ tío: ___ o hijo: ___
Nombre de quien la elabora: _Zamora Rodríguez Lucero del Alba._

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre:_____________________________________________________________________________________________
Padre: _____________________________________________________________________________________________
Hermanos:_________________________________________________________________________________________
Tíos maternos: ______________________________________________________________________________________
Tíos paternos:______________________________________________________________________________________
Abuelos maternos: ___________________________________________________________________________________
Abuelos paternos:...