Modelo De Historia Clinica

ECTOSCOPIA

Paciente en estado de aparente no gravedad, de aparentemente 54 años, sin facies características.

ANAMNESIS: directa

1.-FILIACION

-Nombre : F.M.H

-Edad : 58 años

-Sexo : Femenino

-Raza : Mestiza

-Lugar de nacimiento : Tarma(Junín)

-Lugar de procedencia : Grau, Lima

-Grado de instrucción : I Secundaria-Ocupación : Ama de casa

-Estado civil : Casada

-Religión : Católica

-Idioma : Español

-Persona responsable : A.C.S (nuera)

-Fecha de ingreso : 18/09/11

-Modo de ingreso : Emergencia

2.-ENFERMEDAD ACTUAL

-Tiempo de enfermedad : 5 días
-Forma de inicio : Brusco
-Curso : Progresivo
-Síntomas y Signos Principales:
-Dolor precordial-Disnea tipo IV
-Ortopnea

-Relato Cronológico:

Paciente refiere que hace 6 meses inicia sintomatología con dificultad para respirar a grandes esfuerzos, por lo cual tenía que detenerse y descansar para seguir con sus actividades.

5 días antes del ingreso presenta dificultad para respirar a mínimos esfuerzos incluso “necesitaba dormir con 2 almohadas” ya que se ahogaba. Además,presento en forma brusca un dolor retroesternal opresivo de intensidad 5/10 que no cedía con el reposo y que duraba todo el día.

El día de su ingreso, se exacerban los síntomas presentando dificultad para respirar al reposo y el dolor se intensifica 10/10 por lo que acude de Emergencia al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen donde indican su hospitalización.

3.-FUNCIONES BIOLOGICAS-Apetito: Conservado
-Sed: Conservada
-Orina: color amarillo citrina, en una frecuencia de 3 veces en el día/1 vez en la noche.
-Heces: Formadas, 1 vez al día.
-Sueño: Disminuido.
-Variación de peso: Aumento 5 Kg. en 6 meses.

4.-ANTECEDENTES

4.1.-PERSONALES

• Generales:

-Vivienda:
- Tipo de vivienda: material noble
- Servicios básicos: Sí (luz, agua y desagüe)
-N° de servicios higiénicos: 1
- Habitantes: 7
- Habitaciones: 3
- Crianza de animales: Niega.

-Situación socioeconómica: Baja

-Alimentación
- Numero de comidas: 2 a 3 veces al día.
- Tipo de Alimentación: Predominio de Carbohidratos.
-
-Vestimenta: Adecuado para la estación

-Hábitos nocivos

- Café: Casi nunca

- Alcohol: Socialmente

-Tabaco: Niega

- Drogas: Niega

-Viajes realizados en el último año: Niega

-Ocupaciones anteriores: niega

• Fisiológicos:

-Prenatales: desconoce

-Perinatales: Parto eutócico, sin complicaciones

-Post-natales

- Lactancia: sí, desconoce edad de lactancia.

- Ablactancia: desconoce edad de ablactancia.

- Peso al nacer: desconoce

- Talla al nacer:desconoce

- Dentición: no recuerda.

- Edad de primeros pasos: desconoce.

- Edad de primeras palabras: desconoce.

- Control de esfínteres: desconoce.

- Escolaridad: a los 6 años, inicia primaria.

- Rendimiento: regular

-Actividad sexual

- Edad de inicio: 18

- Preferencia sexual: heterosexual.

- Número de parejas sexuales: 2

-Última relación sexual: No recuerda.

-Ginecoobstétricos

- Menarquia: 12 años

- Régimen Catamenial: 5/30 días

- Fecha de última regla: No recuerda.

- Peso de los hijos al nacer: No recuerda

- Complicaciones obstétricas: Niega

- Método Anticonceptivo: Condon.

- Lactancia Materna: Si

- Papanicolau: nunca

- Leucorrea: Niega

-Dismenorrea: Niega

- Dispareunia: Niega

• Patológicos:

-Enfermedades de la infancia
- Niega enfermedades eruptivas
-Enfermedades de la adolescencia, juventud y adultez
- Enfermedades respiratorias
-Asma: Niega
-Tuberculosis Pulmonar: niega
- Enfermedades cardiovasculares : niega
- Enfermedades sistémicas
-Diabetes Mellitus: Niega...