Modelo de historia clinica

Formato de Historia Clínica
Ficha de Identificación.
Nombre:______________________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________Cuarto________

Sala_______

Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes PersonalesPatológicos.(Detallará

los antecedentes
importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

de

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones__
___
Medicamentos____________________________________________
Especifique_____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos

(se anotará aquí lo relacionado a
tabaquismo, uso dealcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán
aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________Otros.______________________________________________________
___________________________________________________

Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____
No____
Enfermedades quepadece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Madre: Viva Si____
No____
Enfermedades quepadece:__________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Hermanos:...