Modelo de Historia Clìnica Infantil (MANUAL PSIQUIATRÍA)
UBECI
Ficha Nº: ________________
Fecha: _____/_____/_____
1. DATOS DE FILIACION
Niño
Nombre: ………………………………………………………………………………...............................
Lugar y Fecha de Nacimiento: ____________ ____/____/____ Edad: ____ años y ____ meses
Procedencia:……………………Residencia:……………………………Tiempo de residencia……....
Instrucción: ……………,,,,,,Escuela,,,,,,,…,………………. Ocupación…………………………....,,.
Madre
Nombre: ………………………………………………………………………………….Edad: ___ años.
Procedencia:……………………Residencia:……………………………Tiempo de residencia……...
Instrucción:……………………………………..…Ocupación:…………………………………………...
Hermanos:……………………………………………………………..………………….........................
Padre
Nombre: ………………………………………………………………………………….Edad: ___ años.Procedencia:……………………Residencia:……………………………Tiempo de residencia……...
Instrucción:……………………………………..…Ocupación:…………………………………………...
Hermanos:……………………………………………………………..………………….........................
Estado Civil (pareja):…………………………….……………………………..………………………
Hermanos
Nº
Nombre
Edad
Instrucción
Ocupación
Residencia
Estado Civil
NºH
Familiares oacompañantes:……………………………………………………………………………....
Referente:………………………………………..…………………………………………………………
2. INGRESO EN LA RED ASISTENCIAL
Responsable del Envío: UBECI______ OTROS______________________________________
Motivo aducido ………......................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tipo de derivación e intervalo entre la decisión de consultar y la consulta………………………..…………………………………………………………………………….
Aceptación
Niño: Sin dificultad ___ Con condiciones___ No decide por sí mismo___ Rechazo___ Otro________
Padre: Sin dificultad ___ Con condiciones___ No decide por sí mismo___ Rechazo___ Otro________
Madre: Sin dificultad ___ Con condiciones___ No decide por sí mismo___ Rechazo___ Otro________
(¿Quienes vienen?, ¿Por qué vienen?, ¿Por qué no vienenotros?)………………….………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Motivos de Consulta (persona que decidió consultar, motivo por el que lo decidió, reacciones de otros miembros de la familia, mecanismos por los que encontraron la solución final)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ANALISIS BIOGRAFICO
3.1. Historia prenatal
Número gestaciones previas………………………………………………………………………………….
Abortos previos o posteriores………………………………………………………….……………………..
Planificación del embarazo………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………...
¿Cómo fue su embarazo?……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………
Edad de la madre en el parto: ______ años Edad del padre:______ años
¿Ingirió medicamentos o sustancias tóxicas durante el embarazo? ……………………….……………….
……………………………………………………………………………………………………..………..
Durante el embarazo presentó ....?:
No
Sí
Ns/Nc
Vómitos
Accidentes/traumatismos
Bocio
Diabetes
Infecciones
Hipertensión
Radiografías
Enfermedades médicas
¿Tuvo toxemia o eclampsia?
¿Tuvo incompatibilidad Rh?
Duración del embarazo: _____ meses ¿Cuanto duró el parto?: ______ horas
¿Recibió alguna medicación para facilitar el parto?......................... ………………………………………...
¿Existió sufrimiento fetal durante el parto? ………………………………………………………………….
El parto fue Normal Difícil Problemático...
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