Modelo De Historia Social
SERVICIOS: AT ATENCION PSICOPEDAGÓGICA CO SOIL VAI FORMACION
Nº De SocioNº De Expediente
TRABAJADORA SOCIAL
FECHA DE ELABORACIÓN |
NOMBRE USUARIO | |
2. IDENTIFICACIÓN |
N.I.FFecha De Nacimiento
Teléfonos
Correo Electrónico
Dirección
Cod. PostalNº Seguridad Social
Incapacitado legalmente sí no Tutor/a: |
DATOS PERSONA DE REFERENCIA |
NombreApellidos
Fecha nac. Profesión N.I.F.Relación con el usuarios (padre, madre, hemano…) |
DISCAPACIDAD Y GRADO DE MINUSVALÍA |
% Minusvalía Tipo de DiscapacidadDictamen Facultativo-
-
Otros diagnósticos
Movilidad Reducida No Sí Silla Ruedas BastonesOtros |
.
Dependencia: Nivel:
Recursos Pia : |3. DATOS DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA |
Nombre y apellidos | Parentesco | Profesión | Situación (desempleado, activo,…) |
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Breve historia familiar (fecha y/o años de matrimonio, lugar de procedencia, mantrimonios anteriores, defunciones….) |
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