Modelo De Reason

EL MODELO DE REASON O EL MODELO DEL QUESO SUIZO.

Estudios formales en diversos sectores industriales y de servicios, como aeronáutica, manufactura, transporte ferroviario, salud, etc. señalan comola causa más común de sus accidentes al error humano. Es por esto que el reto más grande en materia de seguridad debería ser la implementación de sistemas que reduzcan la frecuencia de estos ominimicen sus efectos cuando sucedan (1).
Un error humano se define como la omisión o acción que excede la tolerancia del sistema con el cual la persona interactúa (2).

El modelo de Reason (3) omodelo del queso suizo (Fig. 1) ayuda a explicar como la contribución de varios factores culminan en un accidente, establece además que así como hay diversas estaciones en un sistema, en las que puedeocurrir un error, dichas estaciones constituyen -al mismo tiempo- barreras en las cuales puede prevenirse.

Fig. 1 Modelo del queso suizo o de Reason.
En la figura anterior, cada rebanada representanuna defensa del sistema contra fallas (y una oportunidad de que suceda un error), los hoyos son deficiencias en cada parte del sistema. Las rebanadas de queso se mueven constante y aleatoriamentepermitiendo que suceda un accidente si y sólo si, la trayectoria de oportunidad del mismo no se interrumpe en ningún punto (6).
Las deficiencias mencionadas pueden ser de dos tipos: errores latentes yactivos. Por errores latentes se entienden aquellos que no impactan de inmediato con el buen desempeño del sistema (7) y permanecen ocultos hasta que se combinan con errores activos; los cuales, sitienen una repercusión inmediata pues son cometidos por personas que están directamente relacionados con el sistema mismo (operadores de maquinaria, pilotos, etc.).
Normalmente cuando un accidente esresultado de un error humano, la persona que lo comete puede ser orientada, sancionada o incluso despedida y la organización piensa que el error no se repetirá, la experiencia prueba lo contrario;...