Modelo De Un Informe Psicológico

Universidad Rafael Landívar Departamento de Psicología
Facultad de Humanidas Licda. Mirna Ordóñez




GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL
INFORME DE PSICOLÓGICO


DATOS GENERALES



Nombre: Oscar Daniel Castro Arana Sexo Masculino
Fecha de nacimiento:15 septiembre del 2000 Edad 9 años
EstadoCivil: Soltero
Escolaridad: 3º primaria
Institución:
Profesión: Estudiante
Ocupación y lugar de trabajo:
Religión: Católica
Dirección: 14 av 3 – 26 Zona 3 Mixco, Nueva Monserrat, Ciudad de Guatemala
Teléfono: Celular: 53539926


Ocupación: de los padres:
Nombre del padre: Oscar Rene Castro
Profesión: Ventas
Lugar de Trabajo: Ventas
Nombre de lamadre: Vilma Jeannette Arana
Profesión: Secretaria Comercial
Lugar de Trabajo: Ventas




Referido por: su madre
Fecha de inicio del proceso terapéutico: 08-03-2010




MOTIVO DE CONSULTA



La madre refiere a consulta a su hijo porque éste presencia violencia familiar. La madre comenta: ¨mis hijos ven como me pega mi esposo y yo se que eso puede causarles secuelaspsicológicas.



HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL



Con respecto al motivo de la consulta es importante tomar en cuenta:
A) Describir de forma detallada las manifestaciones de la enfermedad incluyendo echa de inicio y duración del problema. Cronología de los eventos desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel defuncionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.
B) Factores precipitantes, estresores psicosociales que pudieron provocar el problema
C) Impacto del trastorno: cambios que ha sufrido en sus relaciones interpersonales, en el matrimonio, en la familia, en la vida social, sexual y laboral. Cambios en el sueño, ingesta de alimentos, en el pesocorporal, en los hábitos, como bebidas alcohólicas, tabaquismo y otras sustancias legales e ilegales. Explorar la capacidad de toma de decisiones, asumir responsabilidades.



HISTORIA CLÍNICA




Personales no patológicos

Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
1. Historia prenatal:
No fue planificado, su padre se acababa de ir aestados unidos cuando su madre le comenta que estaba embarazada, el padre duda que sea hijo suyo.


2. Nacimiento:
Fue un parto natural, tuvo apoyo de su suegra.


3. Evolución neuropsíquica del niño referida a la motricidad, sueño, dentición y control de esfínteres:
Se sentó a los 8 meses, se paró al 1 año dos meses, gateo a los 3 meses, camino al 1 dosmeses. Habilidades motoras normales para su edad, no duerme de día. Edad de control diurno 2 años. Desarrollo normal. *Caida desde el tercer nivel a los 5 años.


3. Evolución de lenguaje
Le costó hablar hasta los 4 años.


4. Desenvolvimiento escolar
Comenzó a ir al colegio a los 5 años, se adaptó rápido. Actualmente cursa tercero primaria. A asistido a la escuelade párvulos, Colegio Centro Educativo Fiore. Muestra poco interés artes y física. Su rendimiento escolar es regular, se le ha dado refuerzo.







Personales patológicos

1. Historia médica: No ha tenido ninguna hospitalización












HISTORIA FAMILIAR


1. Genograma
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2. Estructura familiar: Oscar Daniel tiene dos hermanos, su hermanaKatherin de 6 años y su hermano José Andrés de 11 años, ellos mantienen una relación de abuso entre ellos mismos. Los padres son Vilma Arana de 31 años y Oscar Castro de 33 años, Vilma y Oscar mantienen una relación de abuso entre ellos. Oscar Daniel muestra una relación de odio hacia su padre y de armonía con su madre Vilma, al igual que con su abuela paterna. Se puede notar la relación de...