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PSICOSEX

Instituto de Psicoterapia Cognitiva Comportamental, Pareja y Sexología





































1) ¿Qué edad tiene? ____21___________

2) ¿Dónde nació? ___Piura_______________

3) ¿A qué se dedica? (Ocupación) _Estudiante_____________________________

4) ¿Hace cuanto tiempo reside en Lima? ___20 años__________________________5) Educación:
a) Primaria ( )
b) Secundaria ( )
c) Técnica o Especializada ( )
d) Universitaria. (x )

6) Civil:
a) Soltera ( x )
b) Casada ( )
c) Conviviente ( )

7) ¿En qué distrito reside actualmente? ______Surco_________________

8) Vive en:
a) Pensión ( )
b) Departamento Alquilado ( )
c) Departamento Propio ( x )d) Casa Alquilada ( )
e) Casa Propia ( )
f) Otro (especifique) ___________________________

9) ¿Fue bautizada en la religión católica?
SI ( x) NO ( )

10) En la actualidad, ¿a qué religión pertenece?
a) Católica (x )
b) Evangélica ( )
c) Adventista ( )
d) Otra (especifique) _______________________
e)Ninguna. ( )

11) Con respecto a su religión actual. Ud. se considera:
a) Muy Practicante ( )
b) Moderadamente Practicante ( )
c) Poco Practicante ( x)
d) Nada Practicante ( )
12) ¿A qué edad menstruó por primera vez? ____11______________

13) Actualmente ¿tiene enamorado?
SI (x ) NO ( )







14) ¿Ha tenido enamorado?
SI ( )NO ( )







15) ¿Cuándo fue la última vez que tuvo enamorado?
a) Menos de una semana ( )
b) Menos de un mes ( )
c) Menos de 6 meses ( )
d) Menos de 9 meses ( )
e) Menos de 1 año ( )
f) Más de un año ( )


16) ¿A qué edad tuvo su primer enamorado? Marque su respuesta
(Menos de 11), (11), (12), (13),(14), (15), (16), (17), (18), (19), (20), (21), (22), (23),
(Después de los 23), (…….)

17) Aproximadamente... ¿Cuántos enamorados ha tenido?
a) Sólo 1 ( )
b) De 2 a 4 ( x )
c) De 5 a 8 ( )
d) De 9 a 14 ( )
e) De 15 a más ( )

18) Si actualmente tienen enamorado ¿Cuánto tiempo de enamoramiento (de una manera contínua o casicontínua) tiene con él?
a) Hasta un mes ( )
b) Hasta 3 meses ( )
c) Hasta 6 meses ( )
d) Hasta 9 meses ( )
e) Hasta 1 año ( )
f) Más de 1 año ( x)

19) ¿Cuál es el mayor tiempo que Ud. ha durado (de una manera contínua o casi contínua) con un enamorado?
a) Hasta un mes ( )
b) Hasta 3 meses ( )
c) Hasta 6 meses ( )
d)Hasta 9 meses ( )
e) Hasta 1 año ( )
f) Más de 1 año ( x )

20) ¿Ud. se besó en la boca con un chico (enamorado, amigo...) le gustó?
SI ( x ) NO ( )








21) ¿A qué edad fue la primera vez que se besó en la boca con un chico (enamorado, amigo...), le gustó?
Marque su respuesta
(Menos de 11), (11), (12), (13), (14), (15), (16),(17), (18), (19), (20), (21), (22), (23),
(Después de los 23), (…….)

22) Este chico era su:
a) Enamorado (x )
b) Amigo ( )
c) Familiar (especifique) _________________
d) Otro (especifique) _____________________

23) ¿Ha tenido "vacilones", es decir, se ha besado con un chico que no era su enamorado? (por diversión o porque le gustó el chico)
SI ( )NO ( x )






24) ¿Con cuántas personas diferentes ha tenido "vacilones”?

a) Sólo 1 ( )
b) De 2 a 4 ( )
c) De 5 a 8 ( )
| d) De 9 a 14 ( )
e) De 15 a más ( )

25) Alguna vez ha tenido deseos sexuales?
SI (x ) NO ( )

26) Calcule, aproximadamente ¿A qué edad fue la primera vez que sintió deseos sexuales?...