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H.C. #:



HISTORIA CLINICA - ORTODONCIA




FILIACION
FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE:
EDAD:
SEXO: M ( ) F( )
DIRECCION:
DISTRITO:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
TELEFONO:
NOMBRE DELPADRE:
OCUPACION:
TLF:
NOMBRE DE LA MADRE:
OCUPACION:
TLF:

MOTIVO DE CONSULTA
“ ”


ANAMNESIS

Historia Médica:

HistoriaOdontológica:

Historia Familiar:



EXAMEN CLINICO GENERAL


TALLA:
Mts
PESO:
Kg.


EXAMEN EXTRAORAL


FORMA DEL CRANEO
BRAQUI
( )
MESO
( )
DOLICO
( )
FORMA DE LA CARABRAQUI
( )
MESO
( )
DOLICO
( )
SIMETRIA
SIMETRICO
( )
ASIMETRICO
( )

MUSCULATURA
NORMAL
( )
ALTERADA
( )

P. ANTERO-POSTERIOR
CONCAVO
( )
RECTO
( )
CONVEXO
( )
P.VERTICAL
HIPO
( )
NORMO
( )
HIPER
( )
FONACION
NORMAL
( )
ALTERADA
( )

DEGLUCION
NORMAL
( )
ATIPICA
( )


RESPIRACION
NASAL
( )
NASOBUCAL
( )
BUCAL
( )
HABITOSPRESENTE
( )
AUSENTE
( )





H.C. #:
EXAMEN INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS


LABIOS .
VESTIBULO

FRENILLOS.

PALADAR

OROFARINGE

LENGUA
PISO DE BOCA
TEJIDOS DUROS
|| | | | |
|SNA |82 (( 3) | | | |
|SNB |80 (( 3) || | |
|ANB |2 (( 3) | | | |
|A-Nper | 0 / 1 | | | |
|Pg-Nper|-8 a –6 | | | |
| |-2 a +4 | | | |
|Co-A | || | |
|Co-Gn | | | | |
|AFA inf | | | | |
|F – SN...
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