Nada

MODELO DE FICHA PARA AUDITORÍA DE
HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION
Auditoría Médica Nº
Fecha de Revisión :

AÑO

DÍA

Interno

Evaluador:

MES

Externo

Centro Asistencial:
Paciente:

H. C. Nº

Médico Tratante:

C.M.P.:

Lugar:

Servicio:

Fecha:

Consulta

Externa

Hospitalización

Emergencia

De

a

Fallecido

Fecha

De acuerdo a la HistoriaMarque con una X lo que corresponda
1. Actos Médicos
SI
NO
Filiación
Edad
Sexo
Raza
Ocupación
Estado Civil
Documento de Identidad
Procedencia
Residencia
Fecha de admisión
Hora de ingreso
Número de historia clínica
Médico tratante
Historia realizada por Médico
Responsable
2.

Anamnesis
Presente

Ausente

a. Motivo de consulta preciso

Si la razón fue ausente aclare larazón:
_________________________________________________________________
b. Enfermedad actual o Motivo de Hospitaliz.
Está consignada la información en
estándares

SI

Completo
c. Están consignados los datos de
• Antecedentes personales
• Antecedentes familiares

NO

Incompleto

Ausente

•
•

Antecedentes Epidemiológicos
Revisión por sistemas

Si la respuesta esincompleta o ausente en alguno de los anteriores sistemas,
aclare la razón:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
La estructura de la anamnesis se registra en el …………%
3.

Examen Físico
SI

NO

Registra el estado general del paciente
(estado de conciencia, signos vitales )
b. Registro de signosvitales y medidas
antropométricas
•
Frecuencia cardiaca
•
Tensión arterial
•
Pulso
•
Frecuencia respiratoria
•
Temperatura
•
Peso
•
Talla
•
Altura Uterina
•
Latidos Cardiacos Fetales
c. Registro de hallazgos al examen físico
por sistemas
Si la respuesta es No en alguno de los anteriores sistemas aclare la razón:
a.___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
La estructura del examen físico se registra en el ………..%
4.

CONCEPTO MÉDICO
SI

NO

a. Diagnóstico
Si la respuesta es no, aclare la razón
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
SI
b. Plan médico Seencuentra registrado
Si la respuesta es no, aclare la razón

NO

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
La estructura del examen físico se registra en el _______%
5.

De acuerdo a los formularios anexos a la sección médica marque con una X la
forma en que fueron elaborados
CompletoIncompleto

Ausente

•
Epicrisis
•
Informe operatorio
•
Ficha de anestesia
• Hoja de atención del parto y del recién nacido
•
Autorización para diagnostico y tratamiento
• Consentimiento para cirugía y procedimientos
especiales
•
Protocolo para solicitud de sangre

Si la respuesta es incompleta o ausente, aclare la razón___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
La estructura de los formularios se registraron en forma completa en el ______ %
6.

HISTORIAS CLINICAS DE INGRESO INCLUYE
SI
•
•
•
•
•
•

NO

La letra legible
Se registra la firma del Médico tratante
Se registra la firma de la enfermera
responsable
Se registra la hora de atención
La historia clínica selleva a cabo en el
formulario correspondiente
Formatos de evolucion especiales CLAP o
registros de control.

Proceso de la selección medica se cumple en el ___________ %
II Evaluación Medica
SI
•

Las evoluciones
medicas
mayoritariamente en estándares

Si la respuesta es NO aclare la razón

están

NO

___________________________________________________________________...