Natalia
Folio:
Código del Caso
Fecha de Emisión
A. Identificación del Empleador
Nombre o Razón Social
RUT
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Comuna
Número de Teléfono
Mujeres
Hombres
Actividad Económica
Principal
Contratista
Subcontratista
N° de Trabajadores
De Servicios Transitorios
Tipode Empresa
Pública
Privada
Propiedad de la Empresa
Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad
económica empresa principal:
B. Identificación del Trabajador/a
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno
RUN
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Hombre
Mujer
Sexo
Edad
Fecha de Nacimiento
Mapuche
Aimara
Nacionalidad
DíasMeses
Yamana (Yagán)
Otro - Cuál ?
Ninguno
Profesión u Oficio
Años
Indefinido
Por Obra o Faena
Plazo Fijo
Antigüedad en la Empresa
Empleador
Número de Teléfono
Comuna
Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:
Colla
Alacalufe
Quechua
Diaguita
Atacameño
Rapanui
Temporada
Tipo de Contrato
Trabajador Dependiente
TrabajadorIndependiente
Familiar no Remunerado
Trabajador Voluntario
Tipo de Ingreso:
Remuneración Fija
Remuneración Variable
Honorarios
Categoría Ocupacional
C. Datos de la Enfermedad
Describa las molestias o síntomas que actualmente tiene el trabajador/a
¿Había tenido estas molestias en el
SI
puesto de trabajo actual, anteriormente?
¿Hace cuánto tiempo tiene estas molestias o síntomas?Describa el trabajo o actividad que realizaba cuando comenzaron las molestias:
Días
Meses
Años
NO
Parte del cuerpo afectada
Existen compañeros de trabajo
con las mismas molestias?:
Nombre del Puesto de Trabajo o Actividad que
realizaba cuando comenzaron las molestias:
¿Qué cosas o agentes del trabajo cree Ud. que le causan estas molestias?
Días
SI
Meses
NO
Años¿Cuánto tiempo ha estado expuesto o
trabajando con estas cosas o agentes del trabajo?
D. Identificación del Denunciante
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno
RUN
Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):
Número de Teléfono
Empleador
Comité Paritario
Trabajador/a
Familiar
Empresa Usuaria
Médico Tratante
Otro
Firma
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIEPENCABEZAMIENTO
-
Código del Caso: debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIEP(día-mes-año).
Folio de la DIEP: debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de laentidad empleadora o empleador del trabajador/a enfermo/a (evite el uso de siglas y abreviaturas).
2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador.
3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según
el detalle y en el orden solicitado.
4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra eldomicilio oficial de la entidad empleadora.
5. Número de teléfono: Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según
corresponda.
6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco.
7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en laempresa. Anote en el cuadro respectivo.
8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es una entidad empleadora pública o privada.
9. Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios.
10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en blanco.
B. IDENTIFICACIÓN DEL...
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