Nefrectomia simple y radical

Nefrectomía simple y radical
1. Introducción
Las indicaciones de la nefrectomía tanto simple como radical son numerosas. La nefrectomía simple está indicada en pacientes con lesión renal irreversible por infección crónica sintomática, obstrucción, cálculos o traumatismo grave. Otras indicaciones son la hipertensión renovascular por enfermedad de la arteria renal o lesión parenquimatosaunilateral grave causada por nefroesclerosis, pielonefritis, displasia por reflujo o displasia congénita renal.
La nefrectomía radical es el tratamiento de elección en el adenocarcinoma renal (AR). En ciertas circunstancias, la nefrectomía radical también está indicada como tratamiento del AR local avanzado y del AR metastático.
La introducción y el uso creciente de la tomografía computarizada y laecografía abdominal en los últimos años han elevado el número de diagnósticos fortuitos de ACR en pacientes asintomáticos. En la actualidad un 15%-72% de los casos de ACR se detectan de forma accidental. El tamaño de estos tumores es más pequeño y el estadio más temprano por lo que la tasa de supervivencia es mayor y el número de recidivas y de metástasis es menor que en los ACR diagnosticados enpacientes sintomáticos. El ACR sintomático se diagnostica en estadio y grado más avanzados, y los tumores suelen ser bastante más agresivos que los detectados de forma accidental, en especial los que se encuentran en estadios avanzados.
 
1.1. Historia de la técnica quirúrgica
* 1869: Gustav Simon realiza la primera nefrectomía programada para tratar una fístula ureterovaginal.
* 1878: Kocherrealiza una nefrectomía transperitoneal anterior mediante una incisión en la línea media.
* 1881: Morris realiza la primera nefrolitotomía. Más adelante definió los términos nefrolitiasis, nefrolitotomía, nefrectomía y nefrotomía.
* 1884: Wells realiza la primera nefrectomía parcial para extirpar un fibrolipoma perirrenal.
* 1913: Berg utiliza una incisión abdominal transversal con proteccióndel pedículo renal para evacuar trombos tumorales en la vena cava mediante cavotomía.
* De principios a mediados del siglo XX: la vía de abordaje preferida es la lumbar retroperitoneal  por la menor incidencia de peritonitis y de otras complicaciones abdominales asociadas a la vía de abordaje anterior.
* Década de 1950: el desarrollo de técnicas abdominales más seguras reaviva el interés porla vía anterior.
* 1990: Clayman realiza la primera nefrectomía laparoscópica en la Universidad de Washington.
 
2. Epidemiología
2.1. Frecuencia
La gran mayoría de las masas renales detectadas de forma fortuita son quistes. La TC detecta algún quiste renal simple en el 25% en los pacientes mayores de 40 años. El 5% de las masas renales detectadas de manera fortuita corresponden a unadenocarcinoma renal. Sin embargo, cuando un paciente presenta una masa renal con hematuria macroscópica, dolor lumbar o masa palpable, la probabilidad de que sea un adenocarcioma cáncer renal es del 50% aproximadamente. Otras masas renales, en concreto el angiomiolipoma, los tumores de la pelvis renal y otras lesiones benignas son poco frecuentes ya que representan alrededor del 5% de todas las masasrenales en pacientes asintomáticos.
 
3. Etiología
Distintos factores aumentan el riesgo de ACR:
* La obesidad y el tabaquismo son los factores de riesgo causales más firmes ya que están presentes en más del 30% y del 20% de los ACR respectivamente1.
* La hipertensión es un factor independiente que aumenta el riesgo de ACR1.
* El uso de analgésicos era considerado hasta hace poco tiempo unfactor de riesgo más relevante de lo que indican los estudios recientes1.
* Los antecedentes familiares de ACR multiplican por 2-3 el riesgo de ACR. Sin embargo, la predisposición familiar está presente en menos del 2% de todos los ACR1. La identificación de familias con predisposición a las neoplasias renales como en el síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), carcinoma renal papilar hereditario...