Ninguno

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008 1

H I S T O R I A

C L I N I C A

HISTORIA CLINICA RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL DOCENTE DE LA ENEO-UNAM

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CONTENIDO INTRODUCCION OBJETIVOS Concepto Componentes Identificación del paciente Motivo de la consulta Padecimiento actual Antecedentes Antecedentes Heredo Familiares Antecedentes Personales No Patológicos Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes Gineco Obstétricos Exploración Física ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

PAG 3 4 5 5 5 66 9 9 9 12 13 16 18 19

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INTRODUCCION

La valoración de enfermería es un elemento esencial para el cuidado, ya que a través del análisis de los datosque en ella se recaban, puedes identificar los problemas (diagnósticos de enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada. Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de enfermería, te permite recabar datos de la dimensión biológica de la gestante. Recuerda que el embarazo no es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante que recabesinformación que te permita obtener una base de datos personal y familiar, de acontecimientos clínicos pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y de su familia. En este documento, te presentamos la Historia Clínica, su concepto y apartados, así como una explicación de cada uno de sus componentes. El formato de HC puede variar pero sus componentes no. (Consulta a túprofesora con relación al formato que utilizarás en las prácticas clínicas). Es importante que utilices otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con las áreas: cognitiva, emocional, cultural y social de la gestante.

Puedes ampliar la información consultando el documento:
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del reciénnacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

OBJETIVOS Al finalizar la lectura, podrás:

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a) Conocer los apartados que integranla Historia Clínica.

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b) Describir cada uno de los componentes de la HC.

c) Explicar la importancia de la historia clínica en la valoración de la gestante.

d) Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la valoración de la embarazada.

CONCEPTO

La Historia Clínica (HC), es un documento médico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no sólo porquien lo escribe; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante.

COMPONENTES Sus componentes o apartados son:

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Identificación del paciente. Problema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual o anamnesis próxima. Antecedentes. Exploración física.

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1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar: Fecha y hora del día en que la realizas. Nombre completo de la embarazada. Edad. Domicilio y número telefónico. En caso de urgencia a...