Normas legales

PLAN DIDÁCTICO

Apellidos y nombres: LIDIA MAGALY CARITA CHAMBI

Servicio: PEDIATRÍA Fecha : 26/11/10

I. VALORACIÓN

A) GENERALES

1. OBJETO DE ATENCIÓN: Lactante

2. PERFIL DEL PACIENTE: Pedriatria

Apellidos Nombres: Abigail Cajas Arrostegui
Edad: 9 meses
Sexo:femenino
Fecha de nacimiento: 12/02/2010
Grado de Instrucción: ninguna
Procedencia: lima
Vivienda:Alquilada
Direccion: Av Francisco Pizarrro 480 interior 5. Rimac.
Religión: ninguna
Saneamiento Ambiental: Cuenta con los servicios básicos.

3. PERFIL DE HOSPITALIZACIÓN

Hospital : Hospital “Loayza”
Servicio : Pediatría Pab. 07
Número de cama : 11
Fecha de Ingreso : 20/11/10
Motivo : Emergencia
Estancia Hospital : 7 días
Historia Clinica : 222429
Diagnóstico Clínico :Neumonia
Persona Responsable : Su mamá
Grado de Dependencia : I II III

B) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

a. PERSONALES:
Clinico quirurgico: hospitalizada en el Hospital Cayetano Heredia hace 3 meses con ventilador mecanico 20 dias.

b. FAMILIARES: niega.
Padre de 35 años grado de instrucción primaria, estado de salud sano. Habitosnocivos niega.
Madre: edad 36 años grado de instrucción primaria, estado de salud sano. Habitos nocivos niega. Hijos el mayor de 18 años, el intermedio de 11 años, y el menor de 9 años.

c. NATALES:
Parto : Eutocico
Peso al nacer: 3700 gr
Apgar: no recuerda
Edad gestacional: 40 semanas
Natales: lactancia materna exclusiva 9 dias. Otra leche amterna.
Vacuna: aparentementeno tiene.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de enfermedad : 4 días
• Forma de Inicio : insidioso
• Curso : Progresivo
• Signos y síntomas: Rinorrea, tos y fiebre.
• Relato:
Madre refiere hace 4 días antes de su ingreso paciente inicio cuadro con rinorrea transparente, dos días antes de su ingreso se agrega tos con movilización de secreciones y nota cambio de coloración a amarillay se agrega sensación de alza térmica. Día del ingreso por persistir sintomatología acude al INSN de donde es transferido al HND.
Funciones Biológicos:
Apetito: disminuido Sed: conservada Peso: disminuido
Orina: conservado Deposiciones: conservada Sueño: aumentado.

• Tratamiento actual:
 Formula maternizada 13 % 8 onzas
 Ablactancia II
 Retirar via salinizada.
 Suspenderampicilina por 4 tomas x dia EV
 Amoxicilina 220 ng V.O: cada 8 horas.
 Salbutamol + aerocamara pediatrica 2 puff cada 4 horas.
 CFV/OSA

• Diagnostico Médico:

 Neumonia Extrahospitalaria

3. NUTRICIÓN

Peso: 7.300 Kg.

Edad: 9 meses.

Talla: cm.

IMC: Kg/m2

Grado de nutrición: Normal (según OMS-IMC)

4.- EXAMEN FÍSICOCÉFALO CAUDAL:

General:
Aparentemente buen estado de nutricion, hidratacion.
o Piel: pálida, Tibia, húmeda, elástica.
o Cabeza: macrocefalia, simetrica
o Craneo: normocefalo
o Ojos: simétricos, conjuntivas húmedas.no ptosis.
o Orejas: simétricos.Pabellona auricular permeable.
o Nariz: simétrica, permeable y húmedas.
o Boca: simétrica, labios secos, dentadura completa, sin problemas decaries.
o Orofaringe: congestiva.
o Cuello: simétrico no hay presencia de adenopatía.
o Abdomen: blando no doloroso a la palpación.
o Sistema linfatico: no adenopatias palpables.
o Locomotor: fuerza muscular conservada, deambulación sin ayuda..
o Neurológico: LOTEP. Glasgow 15.
o Corazón: ruidos cardiacos normales, FC: 46 por minuto.
o Pulmones: dificultad respiratoria, presencia desecreciones. Murmullo vesicular permeable, en ambos campos pulmonares, presencia de sibilantes en ambos campos pulmonares, asociado a roncantes, tiraje costal, aleteo nasal.
o Aparato genitourinario: de acuerdo a edad y sexo.
o Extremidades: conservadas.
o Peso: 7.300 Kg
o Talla: 82 cm.

5.- VALORACIÓN FUNCIONAL:

VALORACIÓN FUNCIONAL
Valoración Fecha:
20/11/10 21/11/10 22/11/10
T° 36.5ºC...