nota clinica

Nota clínica

Fecha y hora: 17/Septiembre/2013
14:30 horas .
Nombre del paciente: Beatriz Gonzales Hernández
Edad: 23 añosSexo: femenino Servicio: Hematología

Subjetivo
La paciente acudió al servicio médico refiriendo sentirse “cansada y con mareos”.
Alinterrogatorio la paciente refiere:
Sentirse débil o cansada con más frecuencia de lo normal desde hace 3 meses, al principio era con el ejercicio después con el solo hecho de subir escalones, a esto se leagrego dificultad para respirar, se mantenía en reposo 15 minutos aproximadamente y el cansancio y la dificultad para respirar cesaban.
Desde hace 1 mes y medio empezó a sentir dolor de cabeza muyintenso repentinamente para lo cual tomaba paracetamol y el dolor disminuía pero dicho dolor regresaba a las 8 horas de haberlo tomado, provocándole sentirse malhumorada todo el día, suspendió elparacetamol hace 20 días y aproximadamente desde hace 15 días empezó a sentir mareos al ponerse de pie.

Antecedentes gineco-obstétricos
Menarca: a los 12 años
ciclo menstrual: Sangrado menstrualabundante
fecha de ultima menstruación: 1 de septiembre del 2013
Objetivo
Signos vitales:
Peso: 46 kilogramos
Talla: 1.65 metros
Frecuencia cardiaca: 80/ minutos
Frecuencia respiratoria: 15/minuto
Temperatura: 37.5 grados centígrados.
Presión arterial: 110/70 milímetros de mercurio.
A la exploración fisca se observa:
cabeza: pelo seco y quebradizo
Color pálido de la piel.
EscleróticaGlositis
Extremidades: Uñas quebradizas. (En cuchara)
Analisis
Biometría hemática:
hemoglobina – 8.5 mg/dl --disminuida
CMHG – 29 -- disminuida
Leucocitos - 6.33 10^3/ UL --normalesPlaquetas – 330 -- normales
Ferritina sérica – 10 microgramos/litro

Diagnóstico: Anemia ferropénica

Plan
Tomar suplementos de hierro (sulfato ferroso) “HIERRO-VIT” 150mg/día con el estómago...