Nota Medica
Páginas: 3 (640 palabras)
Publicado: 18 de diciembre de 2012
16 Abril 2012 ----------- Joe ***** *****
S/N
08:00hrs
FC: 85lpm FR:18rpm TA:110/70mmHg Temp: 36°C
P: Pacietne masculino en la 3° edad con 74 años. En novena década de la vida.Con antecedente de Diabetes Mellitus de larga evolución en manejo con medicina naturista. Hipertensión de larga evolución sin tratamiento. Tabaquismo intenso, diario sin especificar numero decigarrillos al día. Alcoholismo intenso desde temprana edad, llegando al estado de embriaguez en múltiples ocasiones, actualmente con ingesta diaria de vino en pequeñas dosis. Prostatismo de larga evolucióncon retención urinaria parcial y micción difícil.
S: Consulta a domicilio en velero en medio de la bahía, paciente postrado en cama. Estadunidense sin hablar español, interrogatoriodirecto/indirecto. Inicia padecimiento hace 3 semanas con anorexia, estreñimiento, y retención hídrica. Anorexia a alimentos solidos, con disfagia, con sensación de cuerpo extraño, tolerando únicamente líquidos,dieta a base de jugos desde hace 3 semanas. Estreñimiento total desde hace 3 semanas, con evacuaciones cada 3 dias en pequeña cantidad “como un taponcito” SIC, con tenesmo, sin referir modicaciones en laforma. Se realizo enema evacuante hace 1 semana obteniendo abundante cantidad de materia fecal, sin datos de sangrado, sin referir información que indiquen melena. Hinchazon de piernas que se hanotado desde semanas atrás.
O: Habitus exterior. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, con muy mal aseo personal y de su entorno, vivienda en velero en medio de la bahía convelero en malas condiciones, pacietne en decúbito dorsal, conciente, reactivo, orientado en tiempo, lugar y persona, sin movimientos anormales, longilinea, con delgadez extrema, integro, buenaconformación. Cráneo normocefalo, sin endo o exostosis, con adecuad implantaciónd e cabello, sin desprenderse con facilidad, conjuntivas con palidez de tegumentos ++, deshidratación de tegumentos +++. Cavidad...
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FC: 85lpm FR:18rpm TA:110/70mmHg Temp: 36°C
P: Pacietne masculino en la 3° edad con 74 años. En novena década de la vida.Con antecedente de Diabetes Mellitus de larga evolución en manejo con medicina naturista. Hipertensión de larga evolución sin tratamiento. Tabaquismo intenso, diario sin especificar numero decigarrillos al día. Alcoholismo intenso desde temprana edad, llegando al estado de embriaguez en múltiples ocasiones, actualmente con ingesta diaria de vino en pequeñas dosis. Prostatismo de larga evolucióncon retención urinaria parcial y micción difícil.
S: Consulta a domicilio en velero en medio de la bahía, paciente postrado en cama. Estadunidense sin hablar español, interrogatoriodirecto/indirecto. Inicia padecimiento hace 3 semanas con anorexia, estreñimiento, y retención hídrica. Anorexia a alimentos solidos, con disfagia, con sensación de cuerpo extraño, tolerando únicamente líquidos,dieta a base de jugos desde hace 3 semanas. Estreñimiento total desde hace 3 semanas, con evacuaciones cada 3 dias en pequeña cantidad “como un taponcito” SIC, con tenesmo, sin referir modicaciones en laforma. Se realizo enema evacuante hace 1 semana obteniendo abundante cantidad de materia fecal, sin datos de sangrado, sin referir información que indiquen melena. Hinchazon de piernas que se hanotado desde semanas atrás.
O: Habitus exterior. Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, con muy mal aseo personal y de su entorno, vivienda en velero en medio de la bahía convelero en malas condiciones, pacietne en decúbito dorsal, conciente, reactivo, orientado en tiempo, lugar y persona, sin movimientos anormales, longilinea, con delgadez extrema, integro, buenaconformación. Cráneo normocefalo, sin endo o exostosis, con adecuad implantaciónd e cabello, sin desprenderse con facilidad, conjuntivas con palidez de tegumentos ++, deshidratación de tegumentos +++. Cavidad...
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