Notas medicas

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NOTAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO. De acuerdo a la Norma Oficial del expediente clínico todas las notas deben incluir: -Fecha y hora de elaboración. -Signos vitales -Nombre completo del médico que elabora la nota (y la matrícula en caso del IMSS). NOTAS DE INGRESO.
Nombre completo del paciente y número de seguridad social (afiliación) en la parte superior de la hoja. Edad del paciente Sexo Motivo deenvío y/o ingreso. Hospital de procedencia. Servicio Tratante

Diagnósticos: cada diagnóstico debe estar sustentado en antecedentes, exploración física, y en su caso, si fue confirmado, por resultados de estudios paraclínicos (laboratorio y gab). Diagnóstico motivo de ingreso. Incluir estado actual y condición clínica del paciente a su ingreso. Diagnóstico de la enfermedad principal (si aplica).Otros diagnósticos. Diagnóstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional Diagnóstico de familia Comentario y análisis del caso Plan de estudio y tratamiento Pronóstico Las indicaciones incluyen: a) Tipo de alimentación: fórmula, dieta, nutrición parenteral, ayuno. b) Soluciones. c) Medicamentos (para antibióticos anotar vía e intervalo de administración, día de tratamiento y dilución parala vía IV) d) Cuidados generales (balance de líquidos, peso, medición de perímetros cefálico y/o abdominal, aspiración de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros) e) Exámenes de laboratorio y gabinete solicitados f) Solicitud de interconsultas g) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes médicas, Nutrición y dietética, etc.) En el margen izquierdo anotar Fecha yhora de elaboración de la nota Estado de salud Signos vitales Somatometría completa.

NOTAS DE REINGRESO (pacientes subsecuentes).

Nombre completo del paciente y número de seguridad social (afiliación) en la parte superior de la hoja. Edad del paciente Sexo Motivo de ingreso. Servicio Tratante Diagnósticos: cada diagnóstico debe estar sustentado en antecedentes, exploración física, y en sucaso, si fue confirmado, por resultados de estudios paraclínicos (laboratorio y gab). Diagnóstico motivo de re-ingreso. Incluir estado actual y condición clínica del paciente a su ingreso. Diagnóstico de la enfermedad principal (indicar la fecha en que se establece el diagnóstico en el HP y breve resumen de la evolución de la misma, máx 6 -8 renglones). Otros diagnósticos ACTUALES. Diagnóstico decrecimiento, desarrollo y estado nutricional Diagnóstico de familia Plan de estudio y tratamiento PARA EL DIAGNÓSTICO QUE MOTIVA EL INGRESO. Comentario y análisis del caso si el ingreso es motivado por una condición aguda agregada. Pronóstico.

Las indicaciones incluyen: h) Tipo de alimentación: fórmula, dieta, nutrición parenteral, ayuno. i) Soluciones. j) Medicamentos (para antibióticos anotarvía e intervalo de administración, día de tratamiento y dilución para la vía IV) k) Cuidados generales (balance de líquidos, peso, medición de perímetros cefálico y/o abdominal, aspiración de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros) l) Exámenes de laboratorio y gabinete solicitados m) Solicitud de interconsultas n) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentesmédicas, Nutrición y dietética, etc.) En el margen izquierdo anotar Fecha y hora de elaboración de la nota Estado de salud Signos vitales Somatometría completa.

NOTA DE EVOLUCIÓN Elaboración: cada 24h en turno matutino. En cada turno para los pacientes graves y los que se encuentran en vigilancia por algún motivo en particular, independientemente de su estado de salud.
Nombre completo y matriculadel médico que elabora la nota Edad del paciente Días de estancia hospitalaria Servicio Tratante Diagnósticos actuales Diagnóstico de la enfermedad principal y secundarios. Solo los vigentes. Signos y síntomas referidos en las últimas 24h Datos de la exploración física Comentario de los últimos exámenes paraclínicos que se hayan solicitado Análisis de la evolución clínica Plan de estudio y...
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