Notas de enfermeria
Páginas: 8 (1956 palabras)
Publicado: 21 de marzo de 2013
Notas de enfermería
Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización.
Las notas de enfermería deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad, respeto alpaciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento. En la Historia clínica se observan unos elementos que la caracterizan, los cuales se analizaran a continuación:
- Es un documento privado: Por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y tiene capacidad probatoria. El carácter deprivado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario público en ejercicio de sus funciones, ni por notario.
-Es obligatorio: Esto quiere decir que todos aquellos profesionales, técnicos y auxiliares que en razón de su profesión u oficio estén vinculados con el caso clínico en particular deberánregistrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas.
- La Historia Clínica: es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clínico guardar reserva de lo que se haya visto, oído y comprendido por razón del ejercicio profesional.
-La Historia Clínica: pertenece al paciente y sólo puede serconocida por terceros, previa la autorización del paciente, la familia o su representante legal en los casos previstos por la Ley.
Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la historia Clínica y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:
1. Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de información que se deba manteneracerca de los cuidados de enfermería que se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes.
2. Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento.
3. Describir en forma clara, legible, sintachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco.
4. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.
5. Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado
6. Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos oirrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.
7. Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y firmar a continuación.
8. Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligenciaconsciente desde el punto de vista legal.
9. En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripción médica verbal se debe hacer una transcripción detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del médico, medio de comunicación y la prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico.
10. Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reservade la historia clínica, la privacidad e intimidad del paciente.
11. Las notas de enfermería deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermería que se proporciona al sujeto de cuidado
Importancia de las notas de enfermería
En el ejercicio diario del que hacer de enfermería, el personal de...
Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización.
Las notas de enfermería deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad, respeto alpaciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento. En la Historia clínica se observan unos elementos que la caracterizan, los cuales se analizaran a continuación:
- Es un documento privado: Por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y tiene capacidad probatoria. El carácter deprivado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario público en ejercicio de sus funciones, ni por notario.
-Es obligatorio: Esto quiere decir que todos aquellos profesionales, técnicos y auxiliares que en razón de su profesión u oficio estén vinculados con el caso clínico en particular deberánregistrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas.
- La Historia Clínica: es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clínico guardar reserva de lo que se haya visto, oído y comprendido por razón del ejercicio profesional.
-La Historia Clínica: pertenece al paciente y sólo puede serconocida por terceros, previa la autorización del paciente, la familia o su representante legal en los casos previstos por la Ley.
Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la historia Clínica y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:
1. Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de información que se deba manteneracerca de los cuidados de enfermería que se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes.
2. Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento.
3. Describir en forma clara, legible, sintachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco.
4. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.
5. Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado
6. Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos oirrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.
7. Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y firmar a continuación.
8. Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligenciaconsciente desde el punto de vista legal.
9. En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripción médica verbal se debe hacer una transcripción detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del médico, medio de comunicación y la prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico.
10. Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reservade la historia clínica, la privacidad e intimidad del paciente.
11. Las notas de enfermería deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermería que se proporciona al sujeto de cuidado
Importancia de las notas de enfermería
En el ejercicio diario del que hacer de enfermería, el personal de...
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