NOTAS DE ENFERMERIA

 

PROTOCOLO PARA REDACCION DE NOTA DEL AREA DE 

GINECOLOOBSTETRICIA Y PARTOS. 
TODAS  LAS  NOTAS  DE  ENFERMERIA  A  EXCEPCION  DE  LA  DE PARTOS  DEBE 
DE  LLEVAR:  DIAGNOSTICO,  EDAD,  RH,  VIH ,  SEROLOGIA,  NUMERO  DE 
CONTROLES  PRENATALESY  HORAS  DE  ESTANCIA.  TENIENDO  EN  CUENTA 
QUE PASADO 24 HORAS SERIA SU PRIMER DIA DE HOSPITALIZACION. LA METODOLOGIA DE LA NOTA DEBE SER METODOLOGIA S: SUBJETIVO ( LO 
QUE LA PACIENTE REFIERE) O: OBJETIVO ( EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL 
MAS SIGNOS VITALES ) I: INTERVENCION ( ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN AL PACIENTE, SE EDUCA SOBRE DEBERES Y DERECHOS , RUTA DE 
EVACUACION, NORMAS DEL SERVICIO ) P: PENDIENTE ( LAB , VACUNAS , 
HEMOCLASIFCACION, PROCEDIMIENTOS ETC) 
NOTA DE TRABAJO DE PARTO 
DIA  MES  AÑO  DX  embarazo  de  40  semanas  ,grupo  o  RH positivo,  VIH  negativo, serologia no 
reactiva,  realizo  2  controles  prenatales,  en  su  1er  dia  de   hospitalización  recibo  paciente  de  18 
años  la  cual  refier  “  me  siento  bien”  se observa  conciente  ,  orientada,tranquila  ,afebril  ,con 
senos  blandos  con  liquidos  endovenosos  permeables   sin  signos  de  flebitis,  abdomen  globoso 
por  gestacion  con   una  actividad uterina  de  una  frecuencia  de  2  en  10  minutos  ,duración de 40 
segundos  ,intensidad  de  ++  ,  frecuencia  cardiaca  fetal  pre  135xm,  pos   137xm,  al  tacto vaginal 
del  medico  le encuentra  3cm  de  dilatación,  borramiento  del  :90%,  con  membranas  integras  y 
salidas  de  tapon  mucoso,diuresis  espontanea.  se  educa  sobre,  protocolo  de  bienvenida, 
deberes  y  derechos del  paciente  ruta  de  evacuacion  P/  vigilar  trabajo  de   parto,  actividad 
uterina, perdidas vaginales, liquidos endovenosos, signos vitales y avisar cambios NOTA DE POSPARTO parto normal de las 6+56 RH O POSITVO A POSITIVO 
CONTROLES PRENATALES 6 VIH NEGATIVO VDRL NEGATIVO pct de 33 años de 
edad en su primer dia de hospitalizacion la cual manifiesta sentirse bien al ...