Notas Enfermeria

Nota de enfermería

Recibo paciente en su unidad, conciente, orientada respondiendo a estímulos, con reposo absoluto, con barandas en alto, en decúbito supino, adelgazada caquexica ,respirando aire ambiente, con sonda nosogastrica para su alimentación la cual tolera, piel deshidratada, con vía periférica permeable con dosificador en miembro superior derecho, con hematomas en ambos miembros,pasando suero fisiológico 1litro + 40 meq kcl cada 8/ horas, se le controlan signos Vitales PA= 95 /59, P=98, R=20, SatO2=94% ,T= 36.5 tórax simétrico, abdomen blando y depresible, con sonda foley drenando 1400cc liquido color amarillo fuerte, paciente refiere “dolor en cadera después de una caída en el baño de su casa” la cual presenta un abultamiento en la parte distal. Se realiza baño en cama,aseo bucal y lavado genital, y se lubrica la piel, se observa a nivel de miembros inferiores en el talones y gastronemios ulceraciones grado I se hace curación con agua , jabón y se dejan con parche, se cumple tratamiento como indicado y anotado en hoja de medicamentos sin causar efectos adversos. Se le brindan cambios de posición cada 2 horas, paciente no defeca y se le recogió orina de 24 horas yse envío galón a laboratorio, tiene pendientes radiografías de cadera.

CASO CLINICO
Nombre : ALONSO
Apellidos : HEREDIA GARCIA
H. C : 6490562
Servicio : UCI 5
Edad : 70 años
Rh : A+
Sexo : Masculino
Fecha de ingreso : 12 noviembre de 2010
DX : IRA (Insuficiencia Respiratoria aguda)
Congestión pulmonar
HTP severa (Hipertensión Pulmonar)
IRA no oliguria (Insuficiencia Renal Aguda)Embolia en MII
DNT (Desnutrición)
Peso : 70 KG
DIETA : Pulmocare 15 cc/hrs

MOTIVO DE CONSULTA
(10 Noviembre de 2010 HUV)

Nos remitieron “porque está muy asfixiado y no siente la pierna izquierda”.
Paciente que inicio con un cuadro de 15 días con dificultad respiratoria, posteriormente anasarca, sin dificultad para moverse hace + 2 días presenta dolor en el pie izquierdo, dolorprecordial opresivo no irradiado, consulta al hospital local, lo remiten al hospital de Zarzal donde se decide hospitalizar en medicina interna quienes según remisión presentaba cardiomiopatía dilatada, solicitan valoración por cirugía general, quienes encuentran paciente con isquemia arterial de miembro inferior izquierdo, EPOC, miocardiopatía dilatada, valvulopatia ICC.

Antecedentes PersonalesPatológicos:
* EPOC hace 25 años
* QX (negativo)
* Alérgico (negativo)
* Fumador.

Examen físico: Paciente en camilla sin dificultades respiratorias SV: PA 110/70mm/hg Fc 97
Fr 22
Mucosas húmedas
Cardiopulmonar ruidos cardiacos rítmicos, hipo ventilación, estertores en ambos pulmones
Abdomen blando
Extremidades pie izquierdo frialdad dista, no pulso pedio, tibial, poplíteo, edema generalizado.INGRESO UCI
(12 noviembre de 2010 SU VIDA SANTILLANA)

Fecha : 12 Noviembre de 2010
Hora : 18:30
Origen : San pedro – Valle
Procedencia : Remitido HUV

Antecedentes
* QX (negativo)
* No alergias
* Ex tabaquismo pesado
* EPOC recibía inhaladores irregularmente

Desde hace 12 + presenta disnea progresiva posteriormente anasarca hace 4 días presenta dolor en pierna izquierda,..EJEMPLO NOTA DE ENFERMERIA

1. COGNITIVO PERCEPTUAL: Paciente adinámica, somnolienta, refiere mucho dolor razón por la cual se informa al médico para instaurar analgesia, se realizan medidas de seguridad elevando las barandas de la cama.
2. ACTIVIDAD – EJERCICIO:
2.1. CIRCULATORIO: Paciente hipotensa, taquicardica, con palidez mucocutánea, ruidos cardiacos rítmicos, aumento del llenadocapilar, pulso saltón, drenaje hemático activo por hemovac; al análisis de laboratorios clínicos paciente anémica, trombocitopenica y con prolongación de tiempos de coagulación. Durante la mañana se administra reposición hídrica con buena respuesta hemodinámica.
2.2 RESPIRATORIO: Paciente con patrón respiratorio ineficaz dado por disnea, cianosis, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, presencia...