Odontologia forence

HISTORIA CLÍNICA

fecha de ingreso: 10/07/2012 hora: 02:00 pm
fecha de entrevisa: 11/07/2012 hora: 09:00 am

Informante: madre grado de confiabilidad: confiable

Nombre: E.G.N
Edad: 10 años
Lugar de procedimiento: Nuevo Chimbote
Grado de instrucción: Primaria
Dirección: Bruces BH 5
Religión: Católico

Madre: E.N.M
Edad: 39 años
Ocupación: ama de casaEstado civil: casada
Grado de instrucción: secundaria completa


ENFERMEDAD ACTUAL

Molestia Principal: dolor abdominal
TE: 2 DÍAS Inicio: Insidioso Curso : progresivo

Funciones Biológicas:

Apetito: hiporexia
Sed: conservada.
Orina: de características normales
Heces: de características normalesSueño: sin alteraciones.
Peso: no cambios

ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLÓGICOS

PRENATALES

Edad de la Madre: 40años
Paridad 0, No gestación
Curso del embarazo: sin ninguna complicación
Duración:9meses
Numeroo Controles Prenatales: no recuerda
Lugar: Essalud Chimbote
Alimentación : Adecuada
Enfermedades y Medicación : niguna
NATALES
Tipo de parto: eutócico
SufrimientoFetal : no
Llanto al nacer: si
Peso: 3.150
Talla: no recuerda
Hospitalización: niguna
POST- NATALES:
Caída de cordón: no recuerda Enfermedades:ninguna
Vacunas de RN: si Hospitalizado: Sí ( ) No ( x )
ALIMENTACION:
Lactancia materna: exclusiva ( si ) duración:6m mixta ( no ) Nº de veces en 24h. Artificial: dilución de la leche y tipo
Alimentación complementaria: a los 6 mesescon papillas
. ALIMENTACION ACTUAL:
* . DESAYUNO (7 AM) : Leche con 2 panes
* ALMUERZO (1 PM) : Segundo(menestras, arroz, pollo, carnes etc.) mas agua
* CENA (7PM): Segundo en menos cantidad

INMUNIZACIONES:
Desarrollo psicomotor: normal
Control cefálico: no recuerda
Control torácico: 4m
Control pelviano:10m
Desarrollo Adaptativo : dentro de lo normal para su edadDesarrollo Social : dentro de lo normal para su edad
Desarrollo Personal y social: adecuado para su edad
Lenguaje : normal
Sueño: conservado
Juegos. Fulbito
Escolaridad: 1 de secundaria
rendimiento académico: adecuado

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedad Diarreica Aguda : 5 veces por año hasta los 2 años, después hasta la actualidad 1 ves x año
Infección Respiratoria Aguda:8 a 10 veces por año
Otras Enfermedades: papera(7a) hepatitis A(5)
Intoxicaciones: ninguna Alergias. citricos
Accidentes: ninguno Intervenciones quirúrgicas ninguno
Transfusión Sanguínea: ninguno
Hospitalizaciones previas: ninguno
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Contacto con personas o familiares enfermos. niguno
Zona endémica: niguno Viajes: nigunoCrianza de animales. Gallos, gatos, patos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Edad Padre: 41años Ocupación. Obrero Estado Salud: dx de cálculos renales
Edad Madre 40 años Ocupación: ama de casa Estado Salud: bueno
Hermanos 6 y 8 años Estado Salud: bueno

Presencia de enfermedades congénitas: niguno
Riesgo genético de enfermedades metabólicas, endocrinas, genéticas: nigunoANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS:
VIVIENDA:
Material: triplay
Habitaciones: 3 habitaciones
Habitantes: 5 habitantes
Animales: gallos, gatos, patos
Servicios Básicos: completos
Camión de basura: diario.
INGRESOS ECONOMICOS DE LOS PADRES: diario, semanal o mensual.
EXAMEN FÍSICO

Funciones Vitales:

FC: 84 LPM FR: 15 RPM T°: 36,8 °C

Somatometría:

Peso: 29:700Kg Talla:1,40

Apreciación general:

* Paciente no quejumbrosa AREG, AREH, AREN paciente despierto, ventilando espontáneamente, colaborador, sin distres respiratorio y con respiración toraco abdominal no cianosis no ictericia con palidez, afebril , LOTEP. En posición semi fowler activa

* Fascies: fascie no dolorosa ovalada, simétricas.

a. Piel y faneras: piel...