púrpura de Schönlein-Henoch

Un hombre de 86 años consultó por malestar abdominal y fiebre. Sus antecedentes médicos revelaban hipertensión arterial de larga data, insuficiencia renal crónica, cirugía de by-pass coronario, y cirugía de aneurisma aórtico abdominal siete años antes, así como gota, diverticulitis, y prostatitis. Dos meses antes de la internación, él consultó por febrícula y dolor periumbilical. Los resultadosdel examen físico fueron informados como normales. Se le diagnosticó infección urinaria y se lo trató con fluoroquinolonas. Él se sintió mejor por alrededor de dos semanas, pero luego de eso, los síntomas recurrieron, regresando a la clínica seis semanas más tarde.  



Aunque una infección del tracto urinario a menudo puede presentarse en forma atípica en los viejos, yo estaría preocupado enatribuir los síntomas del paciente a una infección urinaria en ausencia de disuria, polaquiuria, y piuria. La localización periumbilical del dolor sería inusual para una infección del tracto urinario; esta localización es más consistente con la presencia de alguna patología del intestino delgado, o, en este paciente, una infección en el sitio  de la reparación de su aneurisma aórtico. Quisierasaber si en dicha cirugía, se utilizó algún tipo de material  extraño, ya que podría tratarse de una infección protésica. El mejoramiento temporario de la condición del paciente luego de una terapia con antibióticos, es sugestivo de un proceso infeccioso, aunque también podría ser expresión de variación espontánea en el curso de la enfermedad.



La reparación del aneurisma fue realizada con unaprótesis de polyethylene terephthalate (Dacron), y una malla de proleína. El paciente no había presentado náuseas, vómitos, diarrea, disuria, rash, dolor torácico, disnea, pérdida de peso, cefalea, o artralgias. Los hemocultivos fueron negativos. En el cultivo de orina desarrolló un estafilococo que no pudo tipificarse.



Estafilococo es una causa inusual de infección del tracto urinarioexcepto en pacientes con catéteres o con infecciones nosocomiales, por lo que sospecho que es un contaminante. Un análisis de orina podría ser útil, ya que la ausencia de piuria disminuiría la probabilidad de que el estafilococo sea causal de infección. Los hemocultivos negativos tendrían mayor valor si hubiesen sido tomados antes de la administración de antibióticos. Me gustaría saber un poco másacerca del dolor abdominal, incluyendo si hay cambios en el hábito intestinal, o si hay antecedentes  de síntomas similares, para pensar en la posibilidad de diverticulitis recurrente.

La isquemia mesentérica es siempre una importante consideración en un paciente añoso con dolor abdominal fuera de proporción con los hallazgos del examen físico, y sobre todo, con antecedentes de enfermedadaterosclerótica. Un proceso embólico es menos probable, ya que el paciente no tiene antecedentes de fibrilación auricular. La embolia séptica, los estados de bajo flujo, trombosis venosas, y vasoespasmo pueden conducir a isquemia. Quisiera saber si el paciente tenía soplos cardíacos, y si tenía sangre oculta positiva en materia fecal.


  Dos semanas más tarde, el paciente consultó por empeoramiento desu estado febril, y dolor abdominal de tipo retortijones o calambres abdominales, sin náuseas, vómitos ni diarrea. Su temperatura era de 38.3ºC, la presión arterial de 160/80 mmHg, y la frecuencia cardíaca de 82 por minuto. No había rash ni adenopatías. El examen del aparato respiratorio no mostraba alteraciones, y había un soplo sistólico grado 2/6 en el borde esternal superior derecho. Elpaciente tenía dolor leve en el centro del abdomen, sin dolor a la descompresión. El hígado y el bazo no estaban agrandados ni dolían. Un test para investigación de sangre oculta fue negativo. La próstata estaba ligeramente agrandada y no dolorosa. El examen de las articulaciones era normal.

La medicación regular del paciente incluía metoprolol, simvastatina, allopurinol, y mononitrato de...