Pae Adulto Mayor

UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ENFERMERIA

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

Presentado por:

LEIVA REQUEJO, Milagros

Profesor:

Lic. RAMOS, Miguel Angel

Curso:

ADULTO Y ADULTO MAYOR I

Ciclo:

V



2010 - IIDEDICATORIA

Dedico este trabajo a mi familia y a mis profesores por el apoyo incondicional que me brindan día a día.



















INTRODUCCIÓN

El proceso de Atención de Enfermería (PAE) constituye en el instrumento científico que la enfermera utiliza para evidenciar la esencia de enfermería en la prácticaprofesional.

En las practicas realizadas en el Hospital de Policía he identificando los problemas que presenta el paciente para satisfacer sus necesidades.

En el presente PAE se detalla paso a paso las actividades que he realizado para culminar satisfactoriamente con este proceso.

Agradezco al Hospital de Policía por brindarme una oportunidad en la unidad de U.C.I. como estudiante de enfermeríay así poder desempeñarme más.







































CAPÍTULO I

VALORACIÓN

























Valoración y recolección de datos

Datos de filiación

Nombre: Jorge Luis Cabrejos Flores

Servicio: UCI

Cama: 7

Fecha de ingreso: 28/03/2010

Forma de ingreso: en camilla

Dato orientador

Edad:23

Sexo: masculino

Raza: mestiza

Grado de instrucción: secundaria completa

Estado civil: soltero

Fecha de nacimiento: 06/08/1986

Religión: católico

Dx. Médico: TEC grave + HSA traumática

Funciones Vitales

F.R.:18

F.C.: 92

P.A.: 110/50

T.: 36.7











Situación Problemática

Paciente Jorge Luis de 23 años, ingresa por emergencia traído porbomberos quien refieren: “joven inconsciente con sangrado a nivel frontal derecho, al haber colesionado con un poste y es expulsado aproximadamente 3 metros, joven conducía sin casco”.Es evaluado en triaje por médico quien da una impresión diagnostica de TEC grave + HSA traumática

Actualmente se encuentra en hospitalización en el área de UCI cama 7, posición fowler.

Paciente con glasgow 10/15Se le observa con piel grasosa, con presencia de heridas suturadas en zona parietal derecho, con presencia de hematoma a nivel de la órbita ocular externa del ojo derecho (signo de mapache), presenta piel y mucosa oral hidratada, contracturado en ambos miembros superiores, con presencia de sonda orogastrica clampada para nutriente enteral y medicamentos, con tubo de traqueostomia con abundantessecreciones verdosas, densas, ventilando espontáneamente, no se observa signos de dificultad respiratoria,

A la auscultación ruidos roncantes en ambos pulmones, a la palpación abdomen blando, a la auscultación ruidos hidroaereos disminuidos, úlcera por presión con grado 1 en talón de aquiles, presencia de bolsa colectora y pañal.

Funciones Vitales

F.R.:18 P.A.:110/50

F.C.: 92 T:36.7

Tratamiento

Nutriente enteral por sonda orogastrica 2000 cc y medicamentos por sonda orogastrica

Osmolite 2000 litros SNG en 20 horas

Fenitoina 100mg EV C/ 8 h

Clonazepan 2mg SNG C/ 24 h

Omeprazol 40mg EV C/ 24 h

Dalteparina 2500 UI subc c/12horas

Nebulización con suero fisiológico 5cc C/ 2 h



Examen Físico

Cabeza: normal

Cabello: negro

Ojos: conpresencia de hematoma a nivel de la órbita ocular externa del ojo derecho.

Oído: sin cerumen

Nariz: delgada, permeable

Labios: resecos

Cavidad bucal: con presencia de sarro

Cuello: delgado, con presencia de tubo de traqueostomia

Tórax: a la auscultación ruidos hidroaereos disminuidos

Abdomen: a la palpación abdomen blando

Miembro Superior: adelgazado, contracturado en ambos...