PAE CRED


PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

A. VALORACIÓN:
La valoración del lactante se realizó en el servicio de CRED del establecimiento de Wichanzao. Se logró recolectar datos mediante la observación, entrevista abierta con su mamá del niño, examen físico e historia clínica. En la recolección de datos se utilizó la Guía de Valoración del Proceso de Enfermería y el Protocolo Test de DesarrolloPsicomotor Test Peruano.

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y Apellidos del Lactante : V.M.M.M.
Fecha de Nacimiento : 12 / 09 / 12
Edad : 2 meses
Sexo : Masculino
Grupo Sanguíneo : O +
Historia Clínica : PD10
DNI : 77792019
Dirección : Las Palmeras Mz. D Lt 10
Fecha de Evaluación : 14 / 11 / 12
Nombre Institución : C. S. WichanzaoDATOS DEL NACIMIENTO:
Peso al nacimiento : 2.620 kg.
Talla al nacimiento : 48 cm.
Perímetro Cefálico : 35.5
APGAR 1’ : 8
APGAR 9’ : 9
Parto : Eutócico

DATOS DE LA MADRE:
Nombre de la Madre : M.S.V
N° de Embarazo : 01
Controles Prenatales : Sí
Grado de Instrucción de la Madre : Secundaria Completa

No Antecedentes Patológicos
No Antecedentes FamiliaresII. EXAMEN FÍSICO :
Apariencia General:
Lactante menor de 2 meses de edad, sexo masculino, ABEG, recibiendo Lactancia Materna Mixta, piel sonrosada e hidratada, fontanelas normotensas buen reflejo de succión, tono muscular conservado.
Medidas Antropométricas:
Peso: 5.740
Talla: 54.6cm.
Perímetro Cefálico: 37.5
Piel:
Íntegra y sonrosada, lisa, ausencia de lesiones, ausencia de masas.Cabeza:
Cráneo redondeado, simétrico, cabellos finos, de color negro, liso, fontanelas anterior y posterior de características normales.
Cara:
Simétrica, boca en la línea media con membranas mucosas semirojas, ojos simétricos; pabellones auriculares implantados a nivel de los ojos.
Ojos:
Simétricamente espaciados, esclerótica blanca, iris color gris, pupilas isocóricas. En la palpaciónocular no hay presencia de masas.
Oídos:
Ambos pabellones auriculares bien implantados, curvados, su tamaño es proporcional al resto del cuerpo.
Nariz:
Aplanada, permeable, estornudos ocasionalmente, con escasa secreción acuosa de color transparente.
Cuello:
Corto, grueso y simétrico, no hay presencia de masas.
Tórax:
Simétrico, buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.Ano:
Sin signos anormales, permeable.
Columna:
Recta y en la línea media, sin defectos visibles
Genitales:
Íntegros, de características normales.

INMUNIZACIONES:
VACUNA
RECIÉN NACIDO
2 MESES
BCG
13/09/12

HvB
13/09/12

APO

14/11/12
PENTAVALENTE

14/11/12
ROTAVIRUS

14/11/12
NEUMOCOCO

14/11/12

EXAMEN NEUROLÓGICO: Reflejos de succión, moro yplantar presentes
III. VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES
1. PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD – CONTROL DE LA SALUD
Lactante de 2 meses de edad, que acude al establecimiento en compañía de su madre, para su 2° control de CRED e inmunizaciones, recibiendo Lactancia Mixta. Se le observa buen tono muscular, buen reflejo de succión, deglución y búsqueda de alimentación, llanto enérgico, no evidencia signosde alarma.
Madre refiere que desconoce el efecto de las vacunas que administraron a su hijo, asimismo refirió que por ser su primer hijo no conoce con totalidad los cuidados que debe tener en cuenta con el lactante, ni como realizar la estimulación en su bebé, por lo que es apoyada por su madre para brindar el cuidado.
Lactante usa pañal descartable y toallas húmedas perfumadas.
SignosVitales:
F.C.: 129 x`
F.R.: 32 x`
Tº: 37,2 °C
Antecedentes de la Madre:
Grupo: RH+ O
Edad: 21 años
N° de embarazo: 1
Abortos: ninguno
Antecedentes del Recién Nacido:
No sufrimiento fetal.
Parto normal
APGAR: 1’: 8 5’: 9
Tipo de sangre: O (+).
2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO
Talla: 54.6 cm.
Tº: 37,2 °C
Peso actual: 5.740 Kg.
Lactancia Mixta
Presenta piel...