Pae de médica 2

Proceso de Atención de Enfermería

Datos de identificación:

Nombre y Apellido: XX XX

Nacionalidad: Paraguay

Sexo: Femenina

Estado civil: Juntada

Religión: Católica

Fecha de nacimiento: 27 de Junio de 1975

Ocupación: Ama de casa

Domicilio: Capital Federal

Idioma: Castellano, guaraní

Obra Social: No

Grupo Familiar: Cónyuge y 2 hijos.

Alergias: NingunaOrigen de la información:

- Paciente, Hoja de Enfermería, Historia Clínica.

Motivo de internación

Gamarra Zunilda de 38 años de edad ingresa a guardia del hospital Fernández, el 20 de Junio de 2013, deambulando, acompañada por su hermana, refiriendo tener nauseas, vómitos y cefalea intensa. El paciente presenta una T.A.: 150/ 90 mmHg, F.C: 125 lat. por min. F.R: 26 ciclos por min. y una T°:37 °C. Con peso 60 Kgr y una talla de 1, 55 m. El paciente se encuentra ubicado en tiempo y espacio.

Diagnostico presunto de internación: Insuficiencia Renal y anemia.

Laboratorio de hematología

Hematocrito 26%

Glóbulos Blancos 22100 mm3

Plaquetas 138000 mm3

Bioquímica

Glucemia 109 mg/dl

Urea 320 mg/dl

Cratinina 15,14 mg/dl

Bilirrubina Total 0,27

BilirrubinaDirecta 0,09

GOT 19 UI/I

GPT 10 UI/I

Laboratorio de Terapia

TP 71 %

RN 1,27 %

KPTT 25 seg.

Gases en sangre

PO2 41,8 mmHg

PCO2 17,9 mmHg

PH 7, 087

BE - 22, 6 mmol/L

CHCO-3 5,3 mmol/L

SO2(c) 51, 4 %

Electrolitos

Na+ 147.0 mmol/L

K+ 5,95 mmol/L

CL- 111.0 mmol/L

Antecedentes Personales

* Antecedentes infecto lógicos: No

* Antecedentescardiovasculares: HTA

* Antecedentes respiratorios: No

* Antecedentes endocrinológicos: Sobrepeso

* Antecedentes digestivos: Constipación

* Antecedentes nefrológicos: No

* Antecedentes neurológicos: No

* Antecedentes hematológicos: Anemia y Transfusiones

* Antecedentes reumatológicos, hematológicos o alergias: No

* Antecedentes quirúrgicos traumatológicos: Cesáreas

* Antecedentestoco ginecológicos: Cáncer de Útero

Hábitos: Tabaco: No

Alcohol: No

Antecedentes Familiares

Padre: Fallecido, a causa de un Infarto Agudo de Miocardio

Madre: Con antecedentes de Hipertensión.

Hermanos: (10) Desconoce

Hijos: Sin antecedentes.

Antecedentes Socioeconómicos

Vive con: Cónyuge e hijos

Servicios: Si

Vivienda: Casa

Situación Actual:

Medicación almomento de la valoración

- Omeprazol 20 mgr/día

- Alfa Metildopa (manejo médico)

- Lactulon 10 ml c/8 hs

Indicaciones médicas

- Dieta hipo sódica

- C.S.V.

- D.I.U. (Por turno)

Origen de la información: Hoja de enfermaría e historia clínica.

Análisis de las actividades vitales

* A.V. Comunicación

1) Nivel de conciencia:

Orientado: Paciente ubicado en tiempo,espacio y persona.

Lucido: si

Lenguaje: castellano y guaraní

Habla: verbal clara

Conducta: Cooperadota.

2) Estado neurosensorial:

Pupilas: Isocóricas

Alteración visual: no presenta alteración, ni utiliza anteojos.

Alteraciones Auditivas: no presenta alteración.

Alteraciones olfatorias: no presenta alteración.

Memoria: inmediata.

Persona a que acude cuando necesitaayuda: familiar.

Escala de Glasgow: 14

Presenta dolor: Cefalea, aguda.

Aparición: En el día de la valoración

Localización: cabeza

Intensidad: 8

Característica: Paciente refiere que los dolores son como latidos.

Calma con la postura: si

* A.V. Respiración

Patrón respiratorio:

Paciente: eupnéico.

Frecuencia Respiratoria: 12 ciclos por minuto

Ritmo: regular.Simetría: simétrico

Tipo de respiración: normal, abdominal, y sincrónica. Sin utilización de músculos accesorios, entrada de aire por nariz. Respiración bilateral.

Configuración del tórax: Normal, sin presencia de dolor torácico ni fracturas

Buena mecánica ventilatoria, murmullo vesicular normal a la auscultación, sin ruidos agregados.

No presenta tos.

Tabaquista: no

Sin asistencia...