Pae De Materno

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

MATERNO INFANTIL

Sede: María Auxiliadora
Profesora: Lic. Fany Maldonado
Alumna: Yanali Sánchez López
Ciclo: VII

2011

VALORACIÓN DE ENFERMERIA POR DOMINIOS.

I) Datos Generales:

* Número de Historia Clínica: 0796454
* Número de cama: 314
* Servicio: Gineco Obstetricia.
* Nombre del Paciente: Montes Tineo Yenifer
*Edad: 19 años
* Estado Civil : Soltera
* Estudios: Secundaria Completa.
* Ocupación: Trabajadora de Pre Ventas.
* Domicilio: Villa Victoria Mz D Lt.3 Villa Esperanza
* Raza: Mestiza
* DNI: 70279399
* Fecha de Ingreso: 05 de Setiembre del 2011
* Hora: 11 am
* Procedencia: CMI San José / Emergencia.
* Forma de llegar:Ambulatorio

II) Antecedentes:

ENFERMEDAD | PERSONAL | FAMILIARES |
DiabetesTBC PulmonarHTAAsmaCirugía Pélvica UterinaGemelaresInfertilidadAlergia y otras reaccionesETS - OTROS | SI | NO | SI | NO |
| | --------- | | --------- |

Motivo de Ingreso:

Obstétrico:

---unciones vitales: FC:100x’ FR:20x’.
Aborto - Vaginales Nacidos Vivos Viven
GestaMuerto 1°s.
Muerto T ss
-
-
Parto - Cesáreas - Nacidos Muertos
G2P0010

a) Formula Obstétrica : G2P0010
b) FUR: 14 de Diciembre,2010
c) E.G: 37 semanas ½
d) AU: 31 cc
e) FPP: 22 de setiembre,2011
f) LCF:144x’

DOMINIO 1: Promoción de la Salid:
Paciente a la entrevista refiere: Mi embarazo no fue planificado, no estaba en mis planes,cuando me entere que estaba embarazada me puse a llorar, no lo esperaba. Si tomo pastillas cuando me siento mal, cuando me duele algo por ejemplo cuando me duele la cabeza tomo paracetamol, no sé si necesito saber sobre mi estado de salud, supongo que estoy bien porque no me han dicho nada ni siquiera de mi hijo. Asistí a 3 CPN, si me pusieron la vacuna antitetánica 2 dosis.
Durante mi embarazo comíasalchipapas, hamburguesas porque se me antojaba, subí mucho de peso en los últimos meses.
Sé cuáles son los signos de alarma: cuando te viene sangre, dolor de cabeza, hinchazón.
En regular estado de higiene corporal.

DOMINIO 2: NUTRICION.
Peso Anterior: 58 kg. Talla: 1.51cm
Peso Actual: 74 kg, IMC: 22

Paciente refiere los últimos seis meses engorde mucho, es que tenía muchoapetito.
No tengo nauseas, no tengo ninguna molestia, abdomen normal sin ningún alteración.
* HB: 13.60
* Glucosa: 120 mgr/dL
* Dieta: Dieta Completa más Liquido a voluntad.
DOMINIO 3: ELIMINACION
Paciente refiere hace un día no voy al baño, tengo una sonda por donde orino.
Diuresis 50cc, presencia de ruidos aéreos claros
Análisis de Orina:
Fosfatosa Alcalina: 177u/l
TGO 26u/l
TGP 21U/L
Bilirrubina total 0.2 mgr/dl
Bilirrubina directa: 0.1 mgr/dl
Bilirrubina indirecta: 0.10mgr/dl
Proteinas Totales en sangre: 5.3 gr/dl
Creatinina: 0.69 mgr/dl
Urea Sérica: 26 mgr/dl.

Balance Hídrico:
INGRESOS | EGRESOS |
Hora | V. Parenteral | Sulfato | Reto M | H20Metabolica |
7-11-77-11-7 | 200600100015003300 | 12007001900 | | 260 |
|Diuresis | Vomito | Sangrado | Deposición | Perdida |
190024004004700 | | | | 780 |
|
TOTAL: 5460 | TOTAL: 5480 |
Balance Hídrico: -20

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.
Paciente refiere: puedo dormir tranquila aunque los bebitos lloran mucho, duermo casi 9 horas.
Pulso: 68 x’
Edema: +
Actividad respiratoria normal.

Hoja de Toxemia
| | | |
HORA | CEFALEA | EPIGAST |VBORROSA | MFETALES | PA | EDEMAS | VORINA | PVC | FR | ROT | F
C
F | TEMPERATURA | C
ON
T
R
A
C
C. | SU
L
FM
G | SEDACION | HIPOTENSION |
7-10am10-1pm | NoNo | NoNo | NoNo | NoNo | 120/60120/70 | -- | 50Cc100cc | | 1618 | -- | -- | 3737 | -- | | -- | -- |

DOMINIO 5 PERCEPCION:
Paciente se encuentra orientada en espacio, lugar, tiempo, persona refiere: me encuentro en el...