pae de neumonia

V A L O R A C I Ó N


PRESENTACION DEL PACIENTE:

Paciente lactante mayor de 11 meses, con diagnostico medico de neumonía, se encuentra en compañía de su mama, en el servicio de pediatría, cama Nº 04, al momento de la valoración se le encontró durmiendo. Presentando los siguientes signos vitales: Tº = 38ºC, R= 40x', F.C= 132x', P/A= 90/60.

I.- INFORMACION DE IDENTIFICACION: Servicio : Pediatría.
 Nombre del paciente : Lesly Anely Galán Villalobos.
 Cama : 04
 Fecha de Nacimiento : 30 de noviembre del 2012.
 Edad : 11 meses.
 Sexo : Femenino.
 Peso : 9350 mg.
 Nombre de la madre : Faustina Villalobos Valentina.
 Domicilio : Calle 14 de enero – Mariscal Cáceres.
 Procedencia :Pachiza.
 Fuente de información : La mama y la historia clínica.

MOTIVO DE INGRESO

Lactante mayor de 11 meses de edad, ingresa al hospital por el servicio de emergencia con fiebre y respiración rápida.

AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE INGRESO

Lactante mayor de 11 meses de edad procedente de Pachiza , suseñora madre refiere que el día 18 de octubre la lactante empezó a tener fiebre, tos seca y dificultad para respirar, debilidad, malestar general, pérdida de apetito, y que además por las noches no podía dormir debido a las agitaciones del pecho y dificultad para respirar, por lo que decide llevar a su bebe al centro de salud de su comunidad, en donde es internada y se le administra antipiréticos parala fiebre , y debido a que no se observa mejoría es transferida al hospital, ingresando por el servicio de emergencia, el día 21 de octubre del 2013, presentando fiebre y respiración rápida, y las siguientes funciones vitales: Tº 39º, Rº 143 x', posteriormente es internada en el servicio de pediatría, con el diagnostico medico de neumonía.




 INDICACIONES:

 Reposo : En cama Medicamentos : Suero fisiológico
Salbutamol
Paracetamol
Nebulizacion con fenoterol 3gts + 3cc c/3hV - 8 veces al día.


II.- VALORACION DE DATOS BASICOS:

 PATRON DE PERCEPCION DE LA SALUD – CUIDADO DE LA SALUD

La mama refiere que la salud de su hija en general es muy buena y que le gusta jugar y ya tolera bien su comida. Enreferente a los cuidados de salud que adopta nos dijo que hierve el agua y se lava bien las manos antes de cocinar los alimentos.

También nos refiere que su niña no es alérgica a ningún medicamento ni alimento, come y toma de todo.
Refiere que su esposo si fuma pero solo en las noches, y que ella y sus demás hijos no tienen ningún habito nocivo.

 PATRON NUTRICIONAL Y METABOLICO

La mamarefiere que el apetito de su niña ha aumentado en los últimos días, tal es así que su peso aumento, porque al ingresar al hospital el peso de la niña era de 9050mg y en la actualidad es de 9350mg.

La mama refiere que a su bebe le gusta todas las comidas, aunque no cuenta con sus piezas dentarias completas, no tiene ninguna comida que le desagrada, tolera muy bien la comida del hospital, su dieta eslibre.
Al momento de la valoración la piel de la lactante fría y de color pálida.


 PATRON DE ELIMINACION

La mama refiere que su niña, antes de su ingreso al hospital, hacia su deposiciones una vez y en la actualmente elimina tres veces, y es de consistencia acuosa y de color amarillento claro, el peso de su defecación al ingreso era de 280gr y actualmente es de 70gr.

La mamarefiere que su niña no tiene ningún problema con la micción, y no sabe utilizar el baño, solo utiliza pañal descartable. El peso al ingreso era de 1420ml y en la actualidad es de 720ml.

La mama también nos refiere que su niña suda bastante, y tiene que cambiarle la ropa constantemente, su piel estaba sudorosa y pegajosa.

 PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

La mama refiere que su niña no se...