Pae De Paciente Con Neumonia

Introduccion

Durante el Proceso de Atención de Enfermería nos permite, a través de la recolección de datos necesarios planificar cuidados orientados recuperar y mejorar el bienestar del paciente.

Datos de identificación
Fecha
Nombre y apellido: Olga Benet
N° de Historia clínica
Edad: 68 años
Sexo: femenino
Estado civil: casada
Ocupación: Ama de casa
Procedencia: ArgentinaDirección actual
Fuente de información y confiabilidad: Historia clínica; Registro de enfermería; Paciente; Familiar

Causa de consulta
Causa de la consulta: fiebre, tos con moco amarillento, dolor en tórax, dificultad para respirar, hace dos semanas.
Problema actual: Paciente ingresa a Emergencias Medica Adulto, con hipertermia, disnea, taquipnea, crepitantes, sibilancias predominio en basederecha. Dolor en tórax, tos con expectoración y moco purulentos, refiere que los síntomas comenzar aproximadamente hace dos semanas.
Recuento cronológico: Hace dos semanas, aproximadamente, la paciente había comenzado con episodios de fiebre intermitentes acompañada de escalofríos y tos productiva. No busco atención medica suponer que era una gripe común. Los síntomas progresaron con disnea deesfuerzo, taquipnea y dolor torácico, lo que la llevo a buscar atención medica en Emergencias.

Perfil del paciente

Examen Fisico

Estado general: Paciente lucida, ubicada en tiempo y espacio. Coherente. Colaboradora. No presenta signos físicos relevantes y/o deformaciones. Obesa.

Cabeza: cabeza simetrica, forma redonda, tamañano proporcial al cuerpo. Buen estado de higiene. No presentacicatrices ni pediculosis. Cabello corto rubio, grueso seco, no presenta dolor o masas o depresiones
Cara: cara alargada, proprocianal al cuerpo, simetría, facies tranquila. No presenta masas ni zonas dolorosas. Piel integra, sin movimientos voluntarios, ni paralisis ni edemas.
Ojos: se observan parpado con buena oclusión e integridad, sin alteraciones. Buena implantación de pestañas, auencias deorzuelos, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal consevado. Humedos, cornea integrada, sensibilidad presente. Iris colormarron. Pupilas iguales, ausencia de miosis y midriasi, los ojos reaccionan a la luz.
Nariz: simetrica; persenta secreciones.
Boca: Protesis dentaria completas, ensias rosadas sin signos de inflamación, lengua humeda. Buena higiene bucal
Cuello: simetricobuendesarrollo muscular. No presenta rigidez en nuca, movimientos normales sin dolor.
Sistema respiratorio:

Datos de laboratorio
Hematocritos: 34.1%
Hemoglobina: 10.5
Globulos blancos: 13900
Palquetas: 192000
Glucemia: 166
Urea: 0.30
Creatinina: 0.60
Ionograna: 134/31/96.5

Plan terapéutico

Amlodipina: 10mg. Via oral.
Accion terapéutica: Bloqueante de los canales lentos de calcio.Produce reducción de la contractibilidad de la musculatura lisa. Efectovasodilatador. Puede tener algún efecto inotrópico negativo( beneficioso en pacientes anginosos)
Efectos adversos: edemas, cefaleas,, mareos nauseas, fatigabilidad y palpitaciones. En raras ocaciones puede aparecer ortostatica y/o bradicardia.
Dosis sugeridas: 5 a 10 mg/dia

AAS: 100mg/dia. Via oral.
Accin terapéutica:inhibe la síntesis de prostaglandinas por acetilación irreversible y relativamente selectiva

Necesidad alterada/ Dato | Diagnostico de enfermería | ojetivos | Acciones de enfermeria | Fundamentacion de los cuidados de enfermeria |
Respiracion/ Tos con espextoraciones purulentos, ascutacion: crepitantes, sibilancias. Taquipnea, disnea. | Limpieza ineficaz de las vías areas, relacionada poraumento expectoraciones purulentas manifestado por taquipnea, disnea | La limpieza de las vías areas de la paciente estarán permeables.Se mejorara su patrón respiratorio | Contron de Frecuencia respiratoria.Colocar al paciente en posición corporal en semi- Fowler para favorecer la respiración.Enseñar técnicas para movilizar secreciones, cambios posturales, respiración profunda, percusión, tos...